层层深入双侧眼睑下垂一例，看你想到了没
眼睑下垂是神经科相对常见的症状，双侧眼睑下垂亦是多种严重的神经系统疾病的特征性表现，但鉴别诊断相对复杂。让我医院神经科的Joshi教授在PractNeurol报道的一例双侧眼睑下垂案例一起学习一下。
双侧眼睑下垂可见于许多神经系统疾病：
是重症肌无力？
71岁萨摩亚女患，晨起后突然睁不开眼睛。数天前其家人曾注意到右侧眼睑有轻微下垂。前往急诊科就诊，怀疑为「重症肌无力」，行血清抗乙酰胆碱受体抗体检测，并让其随访观察。
2天后患者出现进行性眩晕伴恶心。双侧眼睑下垂症状为持续性，无明显症状波动。不伴言语或吞咽困难、肢体无力、头痛、发热或呕吐。患者既往史有2型糖尿病、高血压病，无自身免疫性病史。
体格检查发现右侧眼睑完全下垂，左侧近乎完全下垂；瞳孔与眼球活动正常；双眼原位凝视时有向上的眼震，向上凝视时加重。其他神经系统查体均阴性。
是脑干梗塞？
根据病史与体征，初步定位于脑干。鉴别诊断包括卒中、基底动脉闭塞，副肿瘤综合征，感染性脑炎，Miller-Fisher综合征与Bickerstaff脑炎，神经梅毒，肿瘤，维生素B1缺乏症，视神经脊髓炎谱系疾病等。
急诊室行全血计数、血沉、C反应蛋白均正常。头颅CT平扫与头颈CTA正常。滕喜龙试验阴性。
由于「脑干梗塞」不能除外，予以患者阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀并收入院。
进一步完善检查
心电监测正常，次日头颅MRI（起病10天）显示导水管周围灰质区有FLAIR高信号。DWI及增强扫描未见异常。
入院后，患者体温上升至38.5℃，细菌感染筛查为阴性（包括血培养、尿培养、胸片、经胸壁心脏彩超）。
脑脊液检查提示白细胞增多（*10^6/L，正常应≤4），以单核细胞为主（98%），蛋白轻度升高（0.66g/L，正常范围为0.00–0.60），糖水平正常，寡克隆带阴性，单纯疱疹病毒、水痘带状疹病毒与肠道病毒PCR均阴性。
血清抗核抗体弱阳性，但抗dsDNA抗体及ENA阴性。
其他正常或阴性的检查包括甲状腺功能、HIV、梅毒、脑脊液细胞学与流式细胞学检查、血清抗乙酰胆碱受体抗体及胸部、腹部与盆腔CT平扫。
是自身免疫性疾病？
由于DWI未见弥散受限信号，考虑脑干梗塞可能性小。考虑主要的鉴别诊断包括Bickerstaff脑炎、副肿瘤综合征、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。
因此将血清与脑脊液标本送至英国牛津行抗GQ-1B抗体、副肿瘤综合征自身抗体谱、抗磷脂少突胶质细胞糖蛋白抗体与抗水通道蛋白-4抗体检查。
治疗上考虑患者自身免疫介导的脑炎可能性大，入院9天后，予以静注免疫球蛋白2g/kg*5天治疗。患者眼睑下垂症状改善至能睁开右眼。
出院时，免疫学结果回示血清水通道蛋白-4抗体IgG为阳性，其他抗体为阴性，提示诊断为NMOSD。
1月后随访时患者症状明显改善，仅遗留轻度双侧眼睑下垂，眩晕亦明显缓解。我们开始予以患者泼尼松（60mg/d起始）与硫唑嘌呤治疗。3个月随访时，患者仍遗留轻微的双侧眼睑下垂。
启示
由于NMOSD复发可能导致严重的致残性，所以早期诊断与治疗十分重要。该病例提示我们在急性双侧眼睑下垂的鉴别诊断中，需考虑到视神经脊髓炎谱系疾病，尤其是合并其他脑干体征时。临床对于双侧眼睑下垂病例亦可根据不同的定位进行针对性的鉴别诊断。
编辑
沈亮亮
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dxy.cn题图：视觉中国
参考文献
[1]. Joshi,P.,J.LanfordandD.Bourke,Neuromyelitisopticapresentingasacutebilateralptosis.PractNeurol,.17(1):p.57-59.
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