患者至今未再出现视力下降肢体乏力等症状

在普通人群中,tdls每年的发病率约为3/100万,0.1%～0.2%的ms患者合并有颅内tdls;而0.09%～0.33%因影像学初诊为颅内肿物行脑活体组织检查的患者术后病理证实为脱髓鞘疾病

视野检查示:双侧视野左侧偏盲伴左眼颞侧暗点;眼底检查示:双侧眼底视盘清,色苍白,未见出血及渗出,考虑双侧视神经萎缩;血清抗核抗体阳性,anca系列阴性,脑脊液常规、生化基本正常,mri示:右颞叶及胼胝体、脑干、小脑新发病灶,其中右颞叶病灶大小为2.79cm×3.68cm×2.55cm(图3c、d),颈3～5、胸5～8水平长节段横贯性脊髓炎(图3e、f)

复查mri示:右侧额顶叶病变较前缩小,空洞形成,双侧额顶颞叶、半卵圆中心、放射冠区、侧脑室旁、基底节区、左侧急性脊髓炎治疗丘脑、脑桥多发病灶;颈2～3及胸1～9椎体平面多发脊髓病灶(图1),诊断为"nmo合并tdls",现予口服甲泼尼龙(24mg/d),硫唑嘌呤(50mg/d)治疗,近3年来未出现新的神经系统症状

:qianqian

具有以下特点:(1)病灶多位于水通道蛋白-4(aquaporin-4,aqp-4)高表达的区域,如下丘脑、丘脑、第三脑室、中脑导水管、脑桥被盖部及第四脑室周围;(2)病变可位于内囊后肢、大脑脚等,累及皮质脊髓束等下行传导束;(3)延髓病变多与颈髓病灶相延续;(4)可存在广泛大脑半球病变,呈"泼墨"样或假瘤样其中伴有tdls的nmo较少见现将2例经病理证实伴有tdls的nmo病例报道如下

二、tdls与nmo转化

之后患者反复出现四肢麻木、乏力,每年1～2次,予糖视神经脊髓炎治疗皮质激素治疗后可缓解2013年6月查血清抗aqp-4抗体(即nmo-igg)阳性,神经系统体检:意识清楚,双眼矫正视力1.0,脑神经检查未见异常,双下肢肌张力增高,左下肢肌力ⅳ级,右下肢肌力ⅴ级,双下肢腱反射亢进,双侧病理征阳性

表1伴有tdls的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病文献复习

干扰素诱发nmo假瘤样病灶出现可能与干扰素β激活病理性b细胞有关因此,对于颅内假瘤患者进行血清nmo-igg抗体检测,对于早期诊断具有重要的临床意义在进行创伤性诊断及治疗手段如脑活体组织检查术前,有必要检测患者血清nmo-igg水平以排除nmo谱系疾病;血清nmo-igg阳性的患者应避免使用干扰素治疗

例2女性,21岁,2002年无明显诱因突发双眼视神经脊髓炎指南视力下降,外院诊断为"急性视神经炎",予糖皮质激素治疗后视力恢复正常,在随后的1年内患者再发2次视神经炎,遗留有双眼左侧视野偏盲2011年7月,患者出现右侧肢体无力及失语,头颅mri示左侧额颞叶占位性病变(大小约4.51cm×3.81cm×5.46cm),无明显强化(图3a、b);外院诊断为"多发性硬化",予甲泼尼龙1g/d冲击治疗,3d后患者偏瘫及失语症状缓解

因外院诊断为"ms",出院后患者自行使用重组人干扰素β1a(皮下注射44μg,每周3次)治疗,3个月后,患者出现构音障碍,四肢无力并感觉障碍,左侧为著,并尿潴留,神经系统体检示:意识清楚,构音不清,双眼左侧视野缺损,左上肢肌力ⅱ级,左下肢肌力ⅲ级,右侧肢体肌力ⅴ级视神经性脊髓炎症状,左侧肢体肌张力升高,左侧腱反射活跃,左侧偏身感觉障碍,双侧病理征阳性

讨论

2012年3月患者查血清nmo-igg阳性,脑脊液igg寡克隆区带阴性,igg鞘内合成率正常,复查mri提示颅内及脊髓病灶明显改善(图5)患者诊断为"nmo合并tdls",予口服硫唑嘌呤(50mg/d)、甲泼尼龙(8mg/d)治疗患者至今未再出现视力下降、肢体乏力等症状

予糖皮质激素、卡马西平治疗后上述症状缓解,无明显后遗症状2005年3月再发意识丧失,四肢抽搐,头颅mri示:右侧基底节、顶叶内病灶较前缩小、左颞叶病灶较前略增大,予糖皮质激素、卡马西平治疗后缓解

四、nmo合并tdls的临床表现及预后

既往报道(详见表1)及本研究结果均表明nmo可合并颅内假瘤样病灶本组资急性脊髓炎的护理料2例患者病程中均有双侧视神经炎(或复发性视神经炎)及急性横贯性脊髓炎,mri显示脊髓病灶超过3个椎体节段,血清nmo-igg呈阳性,符合nmo诊断标准2例患者血清抗核抗体均为阳性,例1血清抗ssa抗体、抗ssb抗体阳性,但2例患者均不符合系统性红斑狼疮及干燥综合征的诊断标准非器官特异性自身免疫性抗体阳性可能反映了患者体内存在较强烈的免疫反应

三、nmo合并tdls病理特征

为明确颅内病变性质,对右额颞部病灶行脑活体组织检查术,术后病理提示:脑组织间质水肿,淋巴细胞及巨噬细胞浸润,血管周淋巴细胞浸润,电镜示:髓鞘变性及脱髓鞘,吞噬细胞明显增多(图4)予ivig(0.4g·kg-1·d-1×5d)及视神经脊髓炎症状甲泼尼龙(1g/d×3d,500mg/d×2d,250mg/d×1d)冲击治疗,3个疗程后四肢无力、尿潴留等症状好转,遗留有双眼左侧视野缺损及构音不清

2005年10月出现腰部以下麻木感,双下肢乏力、小便潴留,渐发展至不能站立,查抗核抗体阳性,抗干燥综合征(siccasyndrome,ss)a抗体阳性,抗ssb抗体阳性,抗组蛋白抗体弱阳性;抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibody,anca)系列阴性;头颅mri示:颅内多发信号;全胸段脊髓内异常信号影,予环磷酰胺(总剂量4g)、泼尼松(60mg/d)治疗后好转2006年11月患者出现视物重影,双眼视力下降至手动,予静脉注射免疫球蛋白(ivi视神经脊髓炎能治好g)0.4g·kg-1·d-1×5d治疗,患者左眼视力恢复至0.3,右眼视力恢复至0.4(对数视力表)性脊髓炎(箭头);f:胸髓mri提示胸5～8水平长节段横贯性脊髓炎(箭头)

图4例2脑活体组织检查结果a:光镜下见脑组织间质水肿,淋巴细胞浸润(箭头)he染色×100;b:光镜下见脑组织间质水肿,淋巴细胞浸润(黑箭头),血管周淋巴细胞聚集(白箭头)he染色×200;c:电镜下见部分髓鞘塌陷、扭曲,可见髓鞘板层分离、松解成团或脱髓鞘(箭头);d:电镜下见吞噬细胞明显增多,散在分布,胞内可见大量脂滴及少量被吞噬的变性髓鞘(箭头)

本组资料中2例患者头颅mri均显示颅内瘤样病灶例1发病3年后复查mri示颅内空洞形成

lucchi急性脊髓炎能治好吗netti等通过对168例合并有tdls的ms患者病理结果进行总结后发现,tdl病灶的共同特点包括:髓鞘脱失,包含髓鞘碎片的泡沫样巨噬细胞浸润,反应性星形胶质细胞增生,轴索相对保留,血管周围淋巴细胞浸润等,他们认为这与经典ms及cis病灶的病理改变无差异nakamura等对1例nmo伴tdls空洞形成的病例进行尸检,病理结果显示颅内病灶病理改变与脊髓及视神经病灶类似,表现为粒细胞及巨噬细胞浸润(表1)

通过免疫组织化学检测,misu等发现nmo病灶在急性炎性反应阶段出现aqp-4和神经胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein,gfap)丢失,尤其在补体和免疫复合物沉淀的血管周围区域视神经脊髓炎疾病谱,而ms病灶中aqp-4及gfap并未丢失,甚至增高,提示星形胶质细胞反应性增生

临床资料

图3例2头颅mri影像学检查结果a:2011年7月头颅mri液体衰减反转恢复序列(flair)像见左侧额颞叶占位性病变,大小为4.51cm×3.81cm×5.46cm(箭头);b:增强t1wi示病灶无明显强化(箭头);c:2011年11月flair示左侧额颞叶病变较前缩小(短箭头),右颞叶及胼胝体、脑干、小脑新发病灶(长箭头),其中右颞叶病灶大小为2.79cm×3.68cm×2.55cm;d:增强t1wi示病灶无明显强化(箭头);e:2011年11月颈髓mri提示颈3～5水平长节段横贯

本资料中2例患者的病理特点为:脑组织水肿,胶质细胞、淋巴细胞、泡沫样巨噬细胞浸润,血管周围存视神经脊髓炎的护理在炎性反应,符合tdls的特点ms病灶早期以炎性细胞浸润、髓鞘脱失为主,而nmo病灶通常早期即为坏死性的,伴有严重轴索缺失、组织坏死,空洞形成,灰、白质均可受累此外,存在血管壁增厚及透明样变、毛细血管增生等现象,nmo病灶急性期还可见严重脑组织水肿,多形核细胞(嗜酸性粒细胞、中性粒细胞)及单核细胞(巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞)浸润,血管周围免疫复合物沉积、补体激活等

假瘤样脱髓鞘病变(tumefactivedemyelinating lesions,tdls)是一种比较少见的中枢神经系统脱髓鞘病变将病灶直径大于20mm,伴有占位效应、组织水肿,增强扫描伴有或不伴有强化等特点的脱髓鞘病灶定义为tdls临床上,td急性脊髓炎能治好吗ls多作为多发性硬化(multiplesclerosis,ms)的一个特殊变异型或作为临床孤立综合征(clinicalisolatedsyndrome,cis)存在

图1例1头颅mri影像学检查结果a:1999年9月头颅mri t2wi示额顶叶占位性病变,大小约6cm×7cm×8cm(箭头);b:增强t1wi示病灶无明显强化(箭头);c:2013年7月复查头颅mri液体衰减反转恢复序列像见右侧额顶叶病变较前缩小,空洞形成(长箭头),双侧额顶颞叶、半卵圆中心、放射冠区、侧脑室旁、基底节区、左侧丘脑、脑桥多发病灶(短箭头);d:增强t1wi见病灶无伴明显强化(箭头);e:2007年7月颈髓mri示颈2～3椎体水平脊髓病灶(箭头);f:胸髓mri示胸1～9椎体水平脊日本治视神经脊髓炎髓病灶(箭头)

一、nmo合并tdls发病率

图2例1脑活体组织检查结果a:脑组织疏松水肿,淋巴细胞、泡沫样巨噬细胞广泛浸润(黑箭头),病灶区血管壁增厚,周围淋巴细胞浸润(白箭头);b:血管周围淋巴细胞浸润,形成"淋巴细胞鞘"(箭头)he染色×200

视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,nmo)是一种经免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,其临床特点主要包括反复发作的视神经炎及长节段横贯性脊髓炎国内外均有研究报道,超过50%的nmo患者存在脑部受累,nmo的颅内病变表现多样

有研究发现,伴有tdls的ms临床表现较单纯ms更为严重,根据其假瘤病灶部位,可出现意识障碍、癫痫性发作、颅内高压等ms少见症状本组例1反视神经脊髓炎能治好复出现癫痫性发作,例2出现失语症状,这些皮质功能受损症状在nmo中罕见,可能与tdls病灶及脑组织水肿累及皮质有关此外,伴tdls的nmo起病较急,每次复发病情严重,后遗症状严重,预后较典型nmo差急性发作期应用糖皮质激素治疗可以减轻水肿,减小病灶体积,从而缓解患者症状,但在缓解期使用激素及免疫抑制治疗的效果尚需要进一步随访以评估尽管超过50%的nmo患者存在脑部受累,但伴有tdls的nmo仍较为罕见,在神经内科确诊的200余例nmo患者中,仅有2例存在经病理检查确诊的tdls

以tdls为首发症状的患者可发展为ms,lucchinetti等提出约70%的tdls患者最终发展为ms但首发症状为tdls的nmo的报道较急性脊髓炎为少见,日本学者nakamura等报道1例以tdl为首发症状,最后诊断为nmo的尸检病例例1以tdl为首发症状,7年后转化为nmo,证明tdl也可作为nmo的首发症状例2以视神经炎为首发症状,在使用干扰素治疗3个月后出现tdls,与既往日本及韩国学者报道结果类似

例1女性,36岁,既往有"特发性血小板减少性紫癜"病史1999年9月患者呼吸道感染后出现发作性意识丧失、四肢抽搐,于外院行脑脊液常规、生化检查未见明显异常,头颅mri示:右额顶叶占位性病变(大小约6cm×7cm×8cm),无明显强化(图1)为明确颅内病变性质,患者于1999年9月22日行右额顶病灶脑活体组织检查术,术后病理检查示:脑组织疏松水肿,小胶质细胞、泡沫样巨噬细胞视神经脊髓炎指南及淋巴细胞浸润,血管壁增厚、透明样变,血管周围淋巴细胞浸润(图2)

图5 2012年3月例2复查头颅mri示颅内病灶较前明显缩小

目前,国内外对于nmo颅内假瘤样病灶的研究甚少,病理方面尤其缺乏我们将对文中2例患者的病理标本进一步行aqp-4、gfap、mbp染色等免疫组织化学检查,以明确其与ms合并tdls及孤立tdls之间有无区别

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