一个病例ldquo神rdquo诊
病史采集有什么技巧？近日一名医生发给我一个病例，住院数日迟迟不能诊断，五分钟高水平的病史采集，让本病诊断“秒杀”，原来是一个“神秘”的病，与大家分享下诊治过程。以下是唐老师与医生聊天记录医生：唐老师，请教一个病例，患者23岁，女性，未婚，既往体健。“渐进性四肢麻木，无力1周”为主诉。病史：1周前无诱因出现四肢麻木，麻木以四肢末梢为主。2天前患者双下肢无力，不能独立站立、行走，轮椅入院，无尿便障碍，无发热。神经系统查体：颅神经正常，双上肢肌力4级，双下肢3-级，四肢腱反射减弱。病理征阴性，四肢针刺觉减退，呈手套袜套样分布。无感觉平面。双下肢音叉震动觉减退。闭目难立征阳性。双上肢指鼻实验睁眼可，闭眼不能完成。跟膝胫实验阳性。直线行走不能完成。辅助检查：1.血清中维生素B12正常，叶酸正常。2.颈椎MRI示：颈髓（C2-C6）见纵行条状异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号。横断面颈髓背侧T2WI可见高信号，呈“八”字型，提示脊髓亚急性联合变性。图1横断面颈髓背侧T2WI可见高信号，呈“八”字型图2：颈髓（C2-C6）见纵行条状异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号唐老师
这个病例你考虑什么病？
医生：唐老师，患者临床表现为感觉性共济失调、四肢瘫痪及四肢末梢型感觉障碍，定位在周围神经，脊髓后索，影像也提示病变主要累及脊髓后索，我暂时定性考虑亚急联，但是实验室检查不支持，肌电图约到下周二，请老师指导一下，谢谢。唐老师这个人有什么基础病？血常规？
医生：没有基础病，血常规也是正常的，网织红细胞也正常。平时饮食正常。今天开始用B12肌注，只是如果是亚急联，没找到病因。唐老师有中毒，代谢因素有吗？有饮酒史吗？
医生：有饮酒，洋酒，大概一周一次。医生：这个能排出视神经脊髓炎谱系病吗？我们主任看到B12正常，准备做腰穿。唐老师笑气您听说过吗？吸笑气中毒会出现这样表现。
医生：听说过，今天问了，她否认，不过有父母在身边，可能会隐瞒。我特意问了职业，她说喝酒的，不知道是不是陪酒的意思，家属来了，我就没再问下去了。我找时间单独问她。唐老师跑不了，吸笑气了，别做腰穿了，快治疗吧。这个人外表打扮什么样？
医生：年轻，有染黄发，化浓妆，其他的看不出什么特别。唐老师跑不了，百分之九十是吸笑气，快去问病史，诊断明确好治疗，不同诊断，治疗方法差异很大。
唐老师你按我办法去与患者谈，你让患者父母回避。拿片子指病灶地方说，从片子上看，你是吸笑气了，希望你能如实说，如果你隐瞒病情，直接影响你的治疗。如何不对病因治疗，将来可能终生瘫痪，不能恢复了。你快去问患者！
30分钟后......医生：老师，我按你的方法问出来了，患者半年前开始吸笑气，约吸了6～7次，最近一次是在1个月前，酒后和舍友一起吸的。我把家属支开，然后直接说，片子提示笑气中毒，告诉她又可能会瘫痪，她吓死了，就坦白了，然后要求保密，不要让家属知道。唐老师这个患者诊断“秒杀”了
医生：谢谢老师，今天又从老师这里学习到了干货！医生：老师，这个人腰穿还要做吗？唐老师不用做了。
2天后......医生：唐老师，按照您的治疗方案，患者四肢麻木无力好多了，一个多月从来没睡这么好觉。唐老师好的。体会
1.知识储备的在疾病诊断中的重要性：患者诊断过程如同破案，可从不同角度进行分析如病史、查体与影像。本患脊髓后索“八”字征影像学特点明显，但像异病很多，见于脊髓亚急性联合变性，也见于滥用笑气中毒致神经系统损害。本患尽管临床表现支持脊髓亚急性联合变性，但本患没有先天性内因子分泌缺陷、萎缩性胃炎、胃大部分切除术、回肠切除术、局限性肠炎影响维生素B12的吸收的因素，没有贫血，血清中维生素B12正常，想到笑气中毒，提示医生知识一定要全面，平时积累很重要。能底气十足在患者面前说出诊断，一定要有一定知识储备，医生自信来自实力。2.患者外表形象、生活方式在疾病诊断中的意义我们不能以貌取人，但人的外表打扮与生活方式与疾病有一定关系，本患有饮酒，洋酒，普通人很少有洋酒习惯，而本患年轻，有染发，化浓妆，很可能在酒吧工作，生活方式很可能很复杂，之所以怀疑吸笑气中毒，患者的外表形象、生活方式给予了提示。3.病史采集技巧医生第一次采集病史，没有收获。患者工作的地方与工作内容，是不想让父母知道的，这是医生应想到的，在父母面前问病史，注定不会是真实的。而让父母回避，真实的病史就能采集到。提醒医生采集病史一定考虑隐私。4.对疾病预后准确判定在病情交待中的意义向患者解释“如果你隐瞒病情，直接影响你的治疗。如何不对病因治疗，将来可能终生瘫痪，不能恢复了”。这并不是恐吓患者，笑气中毒不及时治疗会留有严重后遗症，包括肢体瘫痪。患者听到瘫痪，一定会如实讲述病史。对疾病预后准确判定，要病情交待中有重大意义。5.正确诊断对于治疗疾病的意义本患只是通过问病史，结合查体、影像成功诊断。避免了很多不必要的检查，如腰穿，减少了患者痛苦，节约了医疗费用，及时治疗也对预后有重大意义。本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：医院神经内四科唐伟
责任编辑：溪子
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