常见卒中诊断误区
脑卒中模拟病（SM）是指一大类在疾病的发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中，而经详细的病史询问?检查?评估及随访后，最后证实患者并非脑卒中的疾病?SM因其临床症状及体征与卒中类似，易造成神经科或急诊内科医师的误诊误治?
本文综述了常见SM?卒中筛查量表以及影像学鉴别诊断方法，对临床医师正确认识这一大类疾病?避免卒中的误诊漏诊和改善患者的预后有重要意义?
常见的SM1、癫痫
癫痫是急诊室最常见的SM，癫痫发作常表现为刻板的运动和感觉异常，亦可出现失语和轻偏瘫等症状；并且局灶性癫痫发作可能会导致Todd麻痹?据报道癫痫出现发作性失语和轻偏瘫的误诊概率高达40%?另外，癫痫与卒中常合并发生?有研究观察到，9%的患者在卒中后有癫痫发作，其中40%发生在缺血性后循环卒中的第一个24h，57%发作于出血性后循环卒中的第一个24h?因此，卒中的诊断中需要排除癫痫?2、偏瘫型偏头疼
此类患者通常有典型偏头痛病史，可能有头痛?畏光等先兆?偏瘫型偏头痛首次发作通常在45岁左右，或者更大的年龄，此类发作常与TIA相混淆，经常被当做卒中治疗?但是，大多数临床医师认为对诊断的犹豫不决常会延误治疗的时机?有些患者在30岁以前就出现了偏头痛，随后出现大脑中动脉供血区梗死?为避免对一些年轻患者造成终生残疾的遗憾，有人认为需要对此类患者给予及时溶栓治疗?
与偏头痛相关的几个卒中相关疾病应该谨记，包括：抗磷脂综合征?颈动脉夹层和伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和线粒体脑病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）?
3、急性脱髓鞘疾病
急性脱髓鞘疾病可表现为肢体无力?共济失调?感觉或视觉异常，此类症状常常发生在几小时或几天内，而不是瞬间?对于年轻的患者，仔细询问病史很关键，如是否曾患视神经炎和视神经萎缩或横贯性脊髓炎?此外患者年龄要比卒中患者轻?
4、脑部肿瘤
脑部肿瘤患者通常表现为逐渐恶化和/或晨起头痛，若出现瘤卒中，病情会突然恶化，表现出局灶性神经体征?如果为转移瘤所致，通常可伴有原发肿瘤的临床症状或体征?此类患者出现卒中，不建议贸然接受溶栓治疗，应行头颅CT或MRI明确病因，同时询问是否出现明显的质量变化，是否存在已知的恶性肿瘤?据报道5%的脑肿瘤患者初期表现为卒中样发作，其中，12%的患者初诊时被诊断为脑卒中，最终才被确诊为脑肿瘤?
误诊的患者最常见的初始症状为视力变化和失语，长期的纯运动性轻偏瘫症状也有报道?这些体征可能预示着脑肿瘤的部位，其卒中样表现的确切机制还不清楚，出血或瘤卒中?亚急性颅内压变化?脑血流量减少?肿瘤栓子和血管压迫或包绕等均可能是其原因?临床常见的脑部肿瘤包括胶质瘤，如多形性胶质母细胞瘤和脑膜瘤，CNS淋巴瘤和间变性星形细胞瘤亦有报道?
5、梅尼埃病等眩晕疾病
内耳疾病或脑干/小脑卒中可能造成眩晕，伴恶心?呕吐的急性发作，二者在首诊时很难鉴别，若有反复发作病史则更可能是外周原因导致的?如果出现局灶性神经症状，则一定要注意有无复视?凝视障碍?Horner综合征和脑干相关体征?突然发作的眩晕伴有小脑体征更倾向于脑卒中，而单独出现的眩晕不一定是卒中，耳鸣?耳堵?进行性耳聋都更倾向于梅尼埃病的诊断?体位变化诱发的眩晕更倾向于位置性眩晕?在急诊，医师往往很少有时间进行Dex-Hallpike测试，在这样的环境里也不一定有它的价值?如果患者NIHSS评分超过3分，卒中的可能性更大，建议行头颅CT检查，考虑溶栓治疗?
6、晕厥
据报道有13%的SM患者最终诊断为晕厥发作?晕厥发作很可能被误诊为椎基底动脉系统卒中?虽然椎-基底动脉系统卒中经常表现为意识的改变，但通常会伴有单侧颅神经损害的体征，如复视?构音障碍?眩晕和共济失调?
7、系统性疾病
陈旧性脑卒中患者在系统性疾病（如低钠血症?肺部或泌尿系统感染?败血症或严重疲劳等）的影响下可出现同一供血区域的急性或亚急性的症状体征恶化迹象，头颅CT显示为同一区域的陈旧性卒中，临床上则出现新的症状?当败血症或其他原因得到治疗，患者病情就会有所改善?
尽早完善相关化验结果对诊断有所帮助?代谢紊乱包括低血糖或高血糖?电解质紊乱和肝性脑病等均可能被误诊为卒中?神经性低血糖最常表现为精神?人格改变和自主神经症状，但极少一部分也表现为神经局灶性症状，如轻偏瘫?血糖水平在1.8mmol/L的轻偏瘫的患者，其右侧半球易受累，尽管其病因尚不清楚，但其可能归因于代谢的差异?相反，高渗非酮症高血糖表现为类似于基底节区的卒中，表现出运动障碍，如偏侧舞蹈症；并在女性和东亚地区更为高发?
研究显示脓毒症占SM的6%~17%?脓毒症可伴有肢体无力?言语障碍，甚至出现意识障碍及昏迷?这可能与神经的炎症反应?血-脑屏障破坏和内皮损伤等有关?全血细胞计数，C-反应蛋白，血沉?降钙素等炎症标志物可协助诊断?另外，药物滥用，周围神经病，身心疾病等亦可表现出类似卒中的症状及体征，需要与卒中进行鉴别?
脑卒中模拟病的鉴别诊断卒中筛查量表的鉴别
目前被广泛推荐使用的卒中筛查量表包括急诊室卒中识别量表（ROSIER）?面臂语言测试（FAST）和洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）?
ROSIER包括临床病史和神经体征：面部?手臂或腿部无力，言语障碍，视野缺陷共七项筛查内容?FAST包括面瘫，手臂无力和言语障碍三个关键元素的筛查?LAPSS由四个病史项目，血糖和三个单侧肢体力弱检查项目组成。
年Mao等发表在BMCNeurology的研究认为这三个量表均不能适应亚洲人的卒中与SM的鉴别，而提出一个新的?更适合中国人的卒中筛查量表“广州卒中量表”（GZSS），其中包括评估是否头晕?格拉斯哥肿瘤量表评分是否8?不对称的面纹浅?不对称的上下肢力弱?构音障碍?视野缺损?收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa），舒张压95mmHg?
神经影像学的鉴别应用头颅MR或多模式CT检查进行评估的中心，其SM误诊的比例显著低于仅行头颅平扫CT的中心?脑CT灌注（CTP）中的脑血容量（CBV）的减少可以提供相对敏感的急性缺血指数，此检查可快速鉴别出癫痫患者?
静脉性的梗死通常合并脑出血，若出现此类现象，应该进一步检查静脉窦血栓形成?皮质静脉血栓形成或恶性硬脑膜前庭瘘?CTA可以帮助证实局限性梗阻或弥漫性动脉粥样硬化，这种方法具有OR=23.6的缺血性卒中识别概率?CTA使其敏感性增高超过70%，而特异性接近88%?然而CTA由于在的检查时间以及患者条件限制较多的欠缺，故未被广泛应用在急诊中?
小结急诊接诊医师应熟练掌握卒中相关鉴别量表及熟悉发病率较高的SM?而对于在时间窗内的疑似卒中的患者，应权衡早期溶栓获益和颅内出血风险，不支持为了鉴别出所有SM而做过多的检查，目前证据表明急性期溶栓治疗对于患者的获益是更大的，尤其是年轻的患者?对于SM的研究在中国目前还缺乏大规模多中心的数据支持，有待进一步探索?
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来源
神经保护
编辑
倩男
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