西医综合真题大查房说说那些你不重视的东
今天来看一道骨科题目，主要想通过这道题目，来和大家一起学习一下神经定位诊断。年(～题共用题干)
患者，男，17岁。半小时前因跳马比赛不慎颈部受伤，初步检查：患者可主动做肩前屈、肘屈运动，但不能主动做肘伸运动，双下肢软瘫。．该患者损伤部位最可能是位于A．颈3、4B．颈4、5C．颈5、6D．颈6、．急诊入院后，颈椎x线片未见骨折脱位，最适宜的处理是A．半卧位，减轻腹部对胸腔的压力B．平卧四头带颈部牵引C．气管切开，呼吸机辅助呼吸D．急诊手术探查颈髓损伤程度．患者入院后，出现呼吸道感染，最主要的原因是A．双下肢软瘫B．肋间肌瘫痪C．膈肌瘫痪D．未联合使用抗生素看了一下近几年的骨科题目，惊人的发现脊柱外科的题目几乎每年必考！08年这道脊柱脊髓外伤，09、10年考了腰椎间盘突出症，11年考了脊柱肿瘤、12年考了强制性脊柱炎、13年考了特发性脊柱侧凸......年年不厌其烦的考，而且都是病例题，动辄可是6分！而每道题几乎都会牵涉到定位诊断的问题，而这也是大家永远的痛。定位诊断错了，后面的题目可能也会跟着错。对于已经工作的医师，我们在平时临床工作中也经常遇到脊髓和神经根损伤的病人，其定位诊断具有不言而喻的临床价值，所以月牙我今天想做一个脊柱外科相关的查房——神经定位诊断！内容比较多，但很重要，一定要坚持看完哦！
1.首先要明确的是，准确的神经定位诊断一样需要病史、查体及辅助检查来确定。为什么这么说？举两个例子：
第一：因脊髓损伤后早期表现为迟缓性瘫痪，后期表现为痉挛性瘫痪，神经障碍平面随着时间的推移而逐渐下移，所以我们不能单从患者的体征上做出判断，往往需要详细询问患者的病史，仔细揣摩影像学资料后再做出判断，若仅从患者的临床体征上做判断，往往导致误诊。
第二：对于布朗塞加综合征（脊髓半侧损伤）的诊断，由于脊髓损伤后双侧肢体表现不同，临床也须详细查体和阅片。而涉及椎间盘病变或椎管病变的神经损害定位有时更让人头痛，临床往往借助脊髓椎管造影或肌电图、MRI等来作出诊断。
总之，脊髓或神经根损伤的定位问题，需要丰富的临床经验，以及医师的认真细致的检查，反复阅片后才能做出正确的判断。下面就详细说说：
神经定位诊断思路：
任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来分析神经系统疾病的定位诊断。
一、肌肉疾病
肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，发射也正常或轻度降低。
二、神经肌肉接头疾病
易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动，肌张力和反射正常。
三、外周神经病
外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调节失常），毛发或指、趾甲脱落。
四、神经根
疼痛是神经根疾病的标志。疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。神经根疾病常因其不对称性无力伴有去神经的证据和感觉丧失而类似于外周神经病。髓外肿瘤早期即可压迫神经根产生疼痛，而髓内肿瘤通常晚期才会产生压迫症状。神经根疾病体格检查中显示对称性无力伴肌萎缩和肌束颤动，肌张力正常或降低，受累肌肉的反射减弱或消失。无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。
五、脊髓疾病
脊髓疾病的特点是感觉平面、病理征阳性、直肠膀胱机能障碍。询问病史时应注意：末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有大小便潴留或失禁吗）。体检通常显示：１、感觉平面以下所有感觉减退（注意临床查出的感觉平面不一定与解剖平面一致）。２、末梢性无力重于近端性无力。３、伸肌和抗重力肌无力比屈肌无力更明显。４、肌张力增高（强直）。５、反射亢进。６、阵挛。７、Ｂabinski征阳性。８、浅表反射消失。９、无显著的肌萎缩或肌束颤动。
六、脑干
颅神经症状＋长束征＝脑干疾病。那么哪些设问可以引导出联合出现颅神经和长束机能障碍的症状呢？询问病人有无轻偏瘫和偏身感觉丧失可发现长束征。长束是交叉的，颅神经不交叉，脑干损伤常产生一侧面部和对侧肢体的症状。例如：脑桥损害累及锥体束和面神经，引起该侧面部和对侧躯体的交叉性无力。体格检查中，颅神经检查可见上睑下垂，瞳孔异常，眼外肌瘫，复视，眼球枕颤，角膜和眨眼反射下降，面部无力或麻木，耳聋，眩晕，构音障碍，咽下困难，腭部无力，悬雍垂偏斜，张口反射减退等；长束征异常可有轻偏瘫，表现上运动神经元性伸肌无力。
七、小脑
小脑疾病可引起共济失调、笨拙、震颤。例如下肢笨拙表现为蹒跚醉酒样步态，上肢笨拙表现为难以完成目的性运动。小脑疾病几乎总是伴随脑干异常，反之亦然。体格检查可见步态蹒跚，步基过大，共济失调，难于行一字步，小脑性震颤以上肢明显。
八、皮质下和皮质疾病
如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析：
１、皮质损害的特殊表现。主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。非主侧半球皮质机能障碍常造成视空间障碍，病人常有忽略和否认意识。痫性发作几乎总是起源于皮质。
２、感觉缺损的类型。大多数初级感觉形式影响“丘脑”的意识而不需要皮质的感觉，因此有明显麻木、感觉丧失的提示为皮质下损害。皮质性感觉丧失更为精确，比如两点辨别觉，精确定位觉，实体觉，图形觉。
３、运动和感觉缺损的模式。皮质损害累及面部、上肢和躯干，但不累及下肢。即使小的皮纸下损害也累及全部联合纤维，因此皮质下损害引起完全性半侧瘫痪，累及面部、上肢和下肢感觉。
４、视野缺损的表现。视觉通路大部分长度在皮质下，皮质损害一般不影响视觉纤维，视野缺损提示皮质下损害。
小结：神经解剖重要部位的疾病的特点
肌肉疾病——肌无力
神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解
外周神经病——非对称性无力，感觉改变
神经根疾病——根痛
脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍
脑干疾病——颅神经症状＋长束征
小脑疾病——共济失调
皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损
皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。
2.神经定位为什么难？因为病变部位分为脊髓（中枢神经）及神经根和其分支（周围神经），而脊髓和相应的脊神经对相脊柱的节段是不同的，需要分别记忆，不能混淆。
下面是脊髓和脊柱节段的对应关系：
C1-4平对同序数椎骨。
C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体
T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体
T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体
L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部
S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。
3、脊神经31对，借前根连于脊髓前外侧沟；借后根连于脊髓后外侧沟。前根属运动性的，后根属感觉性的，每对脊神经都是由前根和后跟在椎间孔处汇合而成。脊神经干出椎间孔后分为4支，即前支、后支、脊膜支和交通支。
后支：为混合性，较细，肌支：分布于项、背、腰骶部深层肌；皮支：分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。
前支：粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，但其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
颈丛（cervicalplexus）由第1～4颈神经的前支构成。
臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成
腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。腰丛的分支：
l．髂腹下神经(T12、L1）肌支支配腹壁肌。2．髂腹股沟神经（L1）肌支支配腹壁肌。3．股外侧皮神经（L2～3）支配大腿外侧部的皮肤。4．股神经femoralnerve（L2～4）是腰丛中最大的神经，①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经saphenousnerve是股神经的终支，沿小腿内侧面下降至足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髋骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。5．闭孔神经obturatornerve（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先人长收肌，6．生殖股神经（L1、2）皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤。股支支配提睾肌。
骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成。臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经(sciaticnerve)
脊髓横断损害的定位诊断
1脊髓完全性横断损害
在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约4～6周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。
2脊髓半侧损害（Brown-Sequardsyndrome）
在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。
3脊髓中央损害
在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。
4脊髓前角前根损害
在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。
5脊髓后角后根及后索损害
主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤、椎间盘突出症等。
脊髓节段损害的定位诊断
1高颈段C1～C4）
枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。
2颈膨大段（C5～T1）
肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。
3胸段(T2～T11)
早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍（感觉平面），腹壁反射减弱或消失括约肌功能障碍。
4腰膨大段(T12～S2)
腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。
5圆锥部(S2～尾1))
大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。
6马尾部（L2以下）
早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。
神经节段检查部位神经节段检查部位
C2枕骨粗隆T8第8肋间
C3锁骨上窝T9第9肋间
C4肩锁关节的顶部T10第10肋间
C5肘前窝的外侧面T11第11肋间
C6指近节背侧感觉T12腹股沟韧带中部
C7中指近节背侧感觉L1T12与L2间上1/2处
C8小指近节背侧感觉L2大腿前中部
T1肘前窝的尺侧面L3股骨内髁
T2腋窝L4内踝
T3第3肋间L5足背第三跖趾关节
T4第4肋间（乳线）S1足跟外侧
T5第5肋间S2腘窝中点
T6第6肋间（剑突水平）S3坐骨结节
T7第7肋间S4-5肛门周围（作为一个平面）
运动检查的关键肌
神经节段相应的检查肌群神经节段相应的检查肌群
C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L2屈髋肌（髂腰肌）
C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）L3伸膝肌（股四头肌）
C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）
C8中指屈指肌（固有指屈肌）L5长伸趾肌（拇长伸肌）
T1小指外展肌（小指展肌）S1踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）
髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断
1脊髓病变上界的确定
主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。
2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别
髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。
髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。
看完了讲课，那么题很容易选择，伸肘无力是C6神经根的受损，所以是C5-6阶段，该患者无明显骨折脱位，所以暂无急诊手术指征，可以保守观察，所以选择b:平卧四头带颈部牵引。题患者入院后，出现呼吸道感染，多由于排痰不畅造成，颈椎外伤病人最可能的原因就是肋间肌瘫痪造成咳痰无力。
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