手术安全核查制度案例1某医院因手术部位错
“医疗安全核心制度系列讲座”之十四
手术安全核查制度案例1
某医院因手术部位错误被判赔偿案
王林智西南医科大学四川医事卫生法治研究中心
1.基本案情
年4月1日，原告出现腰背部疼痛。4月4日晚，原告腰背部疼痛加剧，并出现双下肢乏力；次日症状加重，不能走路，并出现大小便困难，当日下午双下肢完全不能活动，感觉完全消失。
医院拟诊为多发性神经炎并予以抗感染治疗，效果不佳，遂于同年4月16日入住被告神经内科诊治。
入院查体：双上肢感觉、运动、肌张力正常，双下肢肌张力稍高，肌力0级，双侧T11平面以下深、浅感觉消失，双侧上中腹壁反射存在，下腹壁反射消失，双侧提睾反射消失，肛周反射消失，双侧膝腱反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征（+）。右侧臀部见一2cm×2cm大小的皮肤破损、渗液，骶尾部可见一2cm×2.5cm大小的皮肤破损，渗液。
初步诊断：①T11脊髓横贯性损害原因待查：a.急性横贯性脊髓炎？b.脊髓压迫症待排；②右臀部、骶尾部褥疮（Ⅱ期）。5月11日，被告在高位硬膜外麻醉下从左侧后方入路行T9/T10椎间盘切除术。
据手术记录，术中切除T10横突，第10后肋、T10左侧椎弓根，摘除T9/T10椎间盘髓核。切除物术后病理报告：送检物为软骨样组织（软骨板）及髓核，均部分发生退行性变及水分脱失。
术后患者切口Ⅰ期愈合，双下肢瘫痪恢复不明显，于5月27日出院，出院医嘱：①继续康复治疗；②神经营养；③治疗褥疮，防治感染等并发症。出院后，医院进行康复治疗。
年5月13日，原告得知有一种新疗法—干细胞移植术可以治疗截瘫，医院就诊。同年5月31日，乙医院MR检查提示：腰椎骨质增生；T9椎体后上缘局部信号不均匀；T9-T12各椎间盘向后突出，T9/T10平面椎管狭窄，相应胸段脊髓受压。
同年6月16医院行胸椎VCT检查示：腰椎骨质增生；T8/T9间盘左侧椎板术后改变；T9/T10间盘向后脱出并椎管狭窄、脊髓受压；T10/T11、T11/T12间盘膨出并右后突出。原告以被告误切其脊柱节段导致其损害为由向法院提起诉讼。
2.争议焦点
某医院的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。
3.鉴定情况
法院委托某市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。某市医学会鉴定分析意见认为：
①医方在给予患者施行T9/T10椎间盘突出切除手术过程中，存在手术部位错误的过失行为：因手术节段定位错误而切除了上一节段（T8/T9）的椎间盘，而原计划切除的T9/T10椎间盘没有得到切除，这一点在术后核磁共振和CT扫描＋三维重建检查中得到证实。
临床上，术中胸椎节段的定位确实存在一定的难度；况且18年前的医疗条件有限，医疗设施不完备等客观因素也使得术中定位错误的可能性增加；
②医方在诊疗过程中还存在其他医疗缺陷：如术后没有拍X线片复查了解手术部位的情况，以致手术部位错误没有及时发现；医疗文书书写欠规范等。从医患双方提供的鉴定材料分析，患者原告年4月16日来医方就诊前已发生了完全性截瘫，依据为：
a.患者入院前已有腰痛、双下肢感觉、运动功能丧失和大、小便功能障碍；
b.入院时体查：T11平面以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级，双侧上中腹壁反射存在，下腹壁反射消失，双侧提睾反射消失，肛周反射消失，双侧膝腱反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征（＋）。
综合以上情况进行脊髓损伤程度定位应为ASIA分级为A级。再根据入院后的影像学检查提示，可以确定患者术前已因T9/T10椎间盘突出压迫脊髓造成了完全性截瘫。这种完全性截瘫，从临床经验评估其预后不理想，截瘫恢复的希望极少。
综上所述，医方对患者的诊断正确，治疗方案和术式的选择符合其疾病的治疗原则；但在医疗过程中存在明显的过失行为，术中手术节段出错，没有将病变节段的椎间盘切除，反而切除了其上一节段的椎间盘组织，此外医方还存在术后未及时拍X线片了解手术情况，医疗文书书写欠规范等缺陷。
患者的完全性截瘫术前已存在，手术并未加重其截瘫损害，因此，患者的损害后果与手术本身无因果关系。鉴定结论为本医案不构成医疗事故。
4.法院判决
法院经审理认为：
第一，原告提起诉讼并未超过诉讼时效。由于被告于年5月11日对原告实施了高位硬膜外麻醉下从左侧后方入路行T9/T10椎间盘切除术，术后并未复查手术部位的情况，因此原告在术后对手术部位的情况并不知情，直至其在年5月31医院乙就诊检查时才发现上述手术部位的实际情况。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定，诉讼时效应从此日起计算，故原告于年7月30日提起本案诉讼并未超过1年的诉讼时效。
第二，手术中和手术后的问题。被告本应进行的手术是对T9/T10椎间盘进行切除，但在手术过程中，实际切除的部位却是T8/T9椎间盘，而T9/T10椎间盘未在手术中切除，存在明显的手术部位错误的行为。
虽然手术中胸椎节段的定位存在一定的难度，但被告在术前已经进行了充分的检查准备工作，且T9/T10椎间盘的病变是明显的。被告称T8/T9椎间盘存在病变却未能提供充分证据予以证明，故被告在手术过程中仍出现此种定位错误的行为足以认定其存在明显的医疗过失。
退一步说，即便是因客观因素使得术中定位错误，但被告在术后没有复查了解手术部位的情况，以致手术部位错误没有被及时发现，也说明被告存在医疗过失。
虽然原告在手术前已因T9/T10椎间盘突出压迫脊髓造成双下肢完全瘫痪，但被告原拟行的T9/T10椎间盘切除术并非不存在缓解或改善原有病症的可能，而被告手术定位错误实际上使得手术可能达到的治疗效果变得无法实现，反而损害了原告正常的椎间盘组织，增加了原告新的痛苦，与原告的损害后果之间存在一定的因果关系。
但考虑原告病症的产生与恶化与自身体质和症状存在主要关联，应减轻被告的赔偿责任，结合本案的具体情况，酌情确定被告承担40%的赔偿责任。
第三，对原告残疾赔偿金的认定。虽然原告在手术前已经全瘫，但手术的目的就是通过切除压迫脊髓的椎间盘以创造截瘫可能获得一定程度恢复的内部环境。因此，残疾赔偿金应当列入赔偿范围。
判决被告一次性向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、伙食费、残疾赔偿金、残疾用具费、被扶养人生活费、后续医疗费、精神损害抚慰金共计元。
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