大查房第六期神经科病例讨论6
病史
患者，女，48岁，秦皇岛市人，主因左侧同向偏盲1年余，颈肩疼痛、左侧肢体麻木无力1周于年3月第二次入我院。
患者99年7月中旬感头晕、全身乏力、低热，自觉“感冒”而应用“柴胡、安痛定”等，症状持续1周后开始头痛，为无规律性钝痛，多为全头痛，持续数小时可自行缓解，有时伴有恶心，但无呕吐，亦无头晕、肢体抽搐及意识不清，自认为属“感冒”而未引起重视，7月26日晚上无明显诱因头痛加重，呈持续性爆裂样胀痛，恶心，无呕吐，糊涂，思睡。医院测血压为/95mmHg，考虑可能为“脑血管病”或“中暑”，给子降压及静脉输入甘露醇一次，头痛缓解。次日始又坚持参加工作，8月1日早晨起床时感视物模糊，家人发现其穿衣时只穿上衣右侧衣袖，将两腿穿入一侧裤腿，行走时左侧肢体易碰撞行人或物体，左侧肢体活动无力，行走不稳，易跌倒。医院神经科查体发现其记忆力与计算力差，左侧同向偏盲，做头MRI考虑“颅内占位性病变，胶质瘤”，转来我院神经外科治疗，于同年8月日6日在全麻下行右顶枕开颅病灶切除术，术中见病变边界不清，质稍韧，血运中等，内有灶状黄变区，周边水肿，病灶直径5mm，术中冰冻切片报告肿瘤,与炎症不能区分，将病灶完整切除后送病理检查。术后病理考虑为“炎性假瘤”，术后肢体功能逐渐恢复，能从事日常工作与生活。后于年12月“感冒后”感觉颈项部僵硬，肩背疼痛，逐渐出现左上肢麻木，肿胀感，入院前一周左肩部疼痛加重，经按摩、牵引无效，因左侧上下肢活动无力第2天再次入我院。
既往无高血压病、糖尿病史，平素血压为90/60mmHg，无家族性或遗传性疾病史。
人院查体
BP/95mmHg，内科查体未见异常，意识清，语利；双眼左侧同向偏盲，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射存在，眼球运动充分，无眼震，眼底检查末见异常；额面纹对称，双耳听力正常，双侧气导骨导，Weber居中，双软腭上抬有力，咽反射存在，伸舌居中，转头耸肩有力。右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧上下肢近端肌力Ⅲ+级，远端肌力Ⅴ－级，健反射左侧略活跃，肌张力适中，左侧Pussep征(+)，左侧Babinski(+)，右侧足跖中性，双侧Rossolimo征（+）,以左侧明显，深浅感觉正常，共济运动正常，无脑膜刺激征。
辅助检查:
CT示：(99年8月)右大脑半球(右顶枕)异常占位信号；MRI示：(99年8月)右顶枕异常长T1、长T2信号，注药后混杂增强(图1～3)；颈椎MRI（本次入院）示：C3、C4颈髓左侧异常信号(图4、5)。
病理检查
99年8月的手术病理，大体所见：送检灰白的不规整脑组织1块3cmm×3cmm×2cmm，质软。
显微镜检：切片包括灰质与白质。灰质有少量星形细胞增生，神经元尚完整，皮层下白质呈过渡状态，小胶质细胞、星形细胞增生，髓鞘破坏较轻，吞噬细胞少。HE染色（图6、7）见：病灶中心区脑组织结构破坏，表现为髓鞘脱失、崩解，星形细胞反应性增生，细胞轻度异形性，肥胖变性，偶见星形细胞核分裂，散在或灶状分布的格子细胞，病灶周边部血管周围淋巴细胞套袖样浸润。Luolfastblue染色（图8)：白质病灶髓鞘脱失，格子细胞胞浆内可见吞噬有兰染的髓鞘碎片，病灶周边髓鞘保留。Bodian染色（图9)见：病灶内轴索相对保留。免疫组化染色（图10～12)见：反应性星形细胞呈强阳性表达，细胞突起较粗大，格子细胞表达CD68，血管周围淋巴细胞多数表达CD43，部分表达CD20。
病理诊断：肿瘤样脱髓鞘病变（TLDL）。
附图
讨论
70年代末～80年代初，文献开始报道临床与影像学表现类似脑肿瘤的脱髓鞘病变,这些病人最终均通过活检和组织学检查明确脱髓鞘疾病的诊断；年详细报道了31例肿瘤样脱髓鞘病人的临床、影像学和病理特点；检索:?年共发表相关文献篇，直接阐述本病文献36篇，可统计的病例数76人。肿瘤样脱髓鞘病变的病理生理机制目前尚不十分清楚，关于这种临床综合征是否属于一独立疾病存在争论。因此命名不一，包括：脱髓鞘性假瘤，肿瘤样脱髓销，弥漫脱髓銷性硬化，多发性硬化变异。
1.病因与病理机制
部分病人在发病前10天内接种抗流感病毒疫苗；部分病人有明确的近期感染史（头痛、咽喉痛等},可能为感染后或疫苗接种后脑脊髓炎；部分病例在随访中发现恶性肿瘤，有人认为本病属于副肿瘤综合征；部分病例随后出现原发中枢神经系统淋巴瘤；认为本病可能是多发性硬化与感染后/疫苗接种后脑炎之间的过度型。
2.病理学特点
血管周围淋巴细胞和浆细胞套袖样浸润，泡沫状胞浆内含类脂或髓鞘残片的巨噬细胞浸润，反应性单核和多核星形细胞增生，出现cretzfeldt细胞(异常有丝分裂的胶质细胞)、大型原浆胶质细胞，染色质片断化，髓鞘脱失，轴索相对保留。
3.临床表现
发病年龄10?80岁，其中20?50岁多发，女性明显多于男性。多急性发病，临床症状迅速达到高峰，大部分病例出现脑内孤立性病灶，少数为多发性病灶，病变累及皮层下白质，病变发生于典型多发性硬化常发部位(视神经、室旁白质、脑干等}之外部位。影像学上大部分病灶周围水肿轻，CD-DTPA环形增强，壁相对光滑；皮质激素治疗十分敏感，大部分临床症状与病灶均完全消失。随访发现大部分病程无进展，症状无复发，少数症状反复发作，出现新病灶。
4.诊断方法
Masdeu等通过Medline检索了～年文献，确定了32例病理证实的脱髓鞘病变，其GD-MR出现半月征,对不典型脱髓鞘病变的诊断有高度的特异性。Lin等Rand等研究发现通过磁共振波谱成像可有效鉴别肿瘤、亚急性脑梗死、脱髓鞘病变、坏死或其他非新生物，影像学与病理及随访符合率达96%。利用PET检查可有效区分脱髓鞘病变和肿瘤，肿瘤组织代谢活跃，生长旺盛，而脱髓鞘过程及组织坏死代谢低下。脑脊液检查大部分病例寡克隆区带阳性，LG24h合成率水平升高。对临床和影像学均难以定性的病变，立体定向脑组织活检及病理组织学检查具有诊断意义。
5.瘤样脱髓鞘病变与恶性胶质瘤组织学鉴别
二者之间组织学鉴別诊断的难点包括以下几方面：1）细胞增多；2)星形细胞多形,包括cretzfeldt细胞，3)分裂象星形细4)坏死；5)微囊性变。前3种病理改变符合典型的星性胶质细胞瘤特星形细胞征，而出现坏死和囊性变可能误导诊断为多形性胶质母细胞瘤。本例组织学符合脱髓鞘改变包括：出现大量格子细胞，反应性星形细胞增生，细胞突起发育充分，血管周围炎性细胞浸润，髓鞘脱失，无血管增殖改变，反应性多形星形细胞无深染染色质胞核。
6.影像学与病理学联系
影像学弥漫或环形增强的脱髓鞘病灶：细胞增多，泡沫状巨噬细胞浸润，广泛髓鞘脱失，偶尔伴有水肿。影像学不强化的脱髓鞘病灶：纤维性星形细胞增多，伴少许巨噬细胞浸润，无其他类型炎性细胞。
治疗
目前文献推荐，首先使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗(mg/天，也可mg/2次/天)，持续3～5天后，改为强的松80mg/天，按每周递减20%,持续用药月3月。大部分病人临床症状呈单相过程，激素治疗能有效控制临床症状。文献报道有少数病人出现反复，重复使用激素仍然有效。部分使用激素效果不良的病人可试用环磷酰胺，诱导期用量为10天内给予环磷酰胺6克，达到疗效后改维持期治疗。由于目前报道病例数量有限，尚无使用静脉Ig和血浆交换疗法的经验报道。
(病例提供：医院神经科；文献：北京是神经科临床病理讨论文集)
