医林改错与活血化瘀方中
上次我们讨论到《医林改错》为活血化瘀治法之基石，其本身也是倡导求真务实的代表作。那书中有何妙方？这本书又为广大中医同仁提供了怎样的临床参考？小编带领大家再次进入《医林改错》的奇妙世界畅游一番。
逐瘀妙方，可启发临床思维
张昱教授：
黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)是我临床常用的治疗肾病蛋白尿的基础方剂，是我学习借鉴王清任临证经验的成果。王清任用黄芪赤风汤防治疗瘫腿和痫症，并言：“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气活血通，何患疾病不除”。当我开始从事肾脏病临床工作之初，重温《医林改错》，再次看到这个方子时，就马上联想到肾病，本方益气、活血、祛风，与肾脏病“虚、瘀、风”的病机完全契合，尤其是其中黄芪一味，非常切用。
中医肾脏病经常表现为泡沫尿，水谷精微泄露以后又会伴有明显的疲倦乏力，蛋白尿可以认为是风入肾络，激荡产生的泡沫，疲倦乏力则是气虚症状，近年来“祛风法”已经是中医治疗蛋白尿的重要手段，黄芪本身祛风益气、利水消肿，现代药理研究也证明可以治疗蛋白尿，确实是良好的选择。王清任善用大量黄芪，堪称古代医家善用黄芪之第一人，《医林改错》全书载方33首，用黄芪命名或以黄芪为君药的方剂就10首，四两、八两这样的超大剂量应用黄芪在《医林改错》中不止一处，除了黄芪赤风汤外，还有补阳还五汤、黄芪桃红汤、黄芪甘草汤、开骨散等。有鉴于此，我们在临床中也经常重用黄芪，随证加减，并依据病情，逐渐增加剂量，常用60g、90g、g甚至g，药专力宏，充分发挥其大补元气的作用。当然，在应用过程中，当重视配伍应用，常加陈皮以制约黄芪大量壅中滞气，或加麦冬制约极量黄芪产生的温燥伤阴。
此外，王清任所述血瘀证的辨证要点，也很有可取之处。一般而言血瘀证的典型症状就是舌质黯，有瘀斑、瘀点，或者有刺痛、固定不移，还有脉涩等。但是王清任发现了另外很多可以提示血瘀的非典型症状，这对我们临床是有启示的。总结为三点，一是起病急骤，无表里证，症状时发时止，这很像冠心病、不稳定型心绞痛，特点就是时发时止，没有表证；二是凡病证单一，无表里证，长期不愈，百治不效，可以考虑瘀血作乱，这很像现代所说久病入络、久病多瘀，临床如肾脏病，缠绵棘手，久治效果不佳，可以从瘀血论治；最后还有病因难明的怪病，像灯笼病、饮水呛咳、夜寐多梦、出气臭、哭笑詈骂、不避亲疏，这些病因不明确的也可以考虑瘀血，所谓“怪病多瘀”。这些论述在对瘀血的诊断上，留给我们很有益的思路。
王暴魁教授：
关于黄芪，黄芪对肾脏病确实有用，无论是中医的肾还是西医的肾，在临床上比如腰酸、不孕症、腿软、记忆力下降、耳鸣、性功能下降等都可以应用，甚至没有任何肾虚征象也可以用它，通过健脾补肺等后天养先天去解释，黄芪可以补元气、补五脏，可以说无所不补，《本经》谓“黄芪，味甘微温，生山谷，治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”。黄芪虽然比较热，但舌红少苔、舌红苔黄腻也照样可以用，佐用清热利湿、清热燥湿、清热解毒、苦温燥湿的药去其热性即可，肺热加黄芩，胃热可以加黄连、石膏、金银花，甚至加知母、黄柏。可保立苏汤中黄芪用了一两五钱，而且是给4岁的孩子用，即45g黄芪给4岁孩子用，这个量已经很大了。我也因大剂量用黄芪受到很多老前辈的抨击，其实我不是故弄玄虚、标新立异，而是确实需要大剂量。
赵进喜教授：
我曾治过一个患有精神病的女患者，她自述总觉得脸和鼻子特别疼，我先用桂枝茯苓丸，疗效不佳，随后换用癫狂梦醒汤原方，患者脸疼鼻子疼的症状很快就都没有了，当时感觉到此方很妙。补阳还五汤常用治脑血管病，以黄芪为主药，我也常用此方治疗糖尿病的周围神经病变、周围血管病变，或配合四妙勇安汤治疗糖尿病足坏疽，竟有神效，有患者好几个脚趾坏疽，治疗几个月之后全都长好了，这种验案也很多，都受益于补阳还五汤。所以我也特别推崇历代医家的成方，成方是一些经验方，是在实践中证明确实有疗效，所以应当重视学习、应用。
贾海忠教授：
曾有一位同事，擅治褥疮，用的方子是木耳配白糖，效果很好，但是从来没说过方子出处，后来我才知道是出自本书。这个方子的原理就是木耳疏松易收缩,吸水性强,能将糜烂肉芽中的大量水分吸收,使之干萎。白糖为高渗糖，可使细菌脱水变性坏死，高糖使pH值下降，酸性环境可抑制细菌的生长，高渗环境也可使肉芽水肿得以消除，从而改善局部血液循环，促进炎症吸收和收敛，因而效果很好。
除此，《医林改错》还有32首方。血府逐瘀汤共有19个适用症包括头疼、胸痛、胸不任物、胸任重物……肝气病、干呕、晚发一阵热。乍一看让人眼花缭乱，王清任不讲理，也没有分析？但可以告诉大家的是，这19个适应症，我全部用过，疗效极好。其实，仔细体会这19个适应症的时候会发现，这些描述实际上是神经功能紊乱。所以说平日临床，只要见到大脑神经功能紊乱的病，这就是基础方，大家尽可一试，效果一用便知。
膈下逐瘀汤的6个适应症我也全用过，疗效极好，尤其是久泻、五更泻，还有卧则腹坠，表现为腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，用上就好。通窍活血汤的主治包括头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸……男子劳病、交节病作、小儿十九疳，仔细一看就知并非治疗耳鼻诸窍病变的，它的主要适应症以皮肤疾病为主，其实这就是治疗皮肤瘀血的方子，治疗脱发也很好用，交节病作就是节气交替时候就发病，往往就是过敏性疾病，过敏性哮喘、过敏性鼻炎这一类病，我曾验证，确实有效，但并非最有效，当他法无效时可加上它，通窍活血汤现在最大的问题是找不到麝香了，我会用白芷类芳香药来代替它，也能有一定的效果。
少腹逐瘀汤，我用的是比较多的，妇科常见疾病几乎都可以用此方，如下腹部的肿块、崩漏、不孕，疗效非常好。第一次用这个方子是给我的邻居，她一胎是女孩，想生个二胎，怎么都怀不上，少腹逐瘀汤的方歌里写的就是“种子安胎第一方”，我就按照王清任的用法用了，从月经第一天开始用，用五天后停用，下次来了再用五付，王清任说不过四月，必存胎，确实是这样！当然，也不是所有的妇女都应手即效，月经周期正常，或者是月经有血块的非常好用。
身痛逐瘀汤也值得说一下，用于治疗痹症，最好是顽痹，怎么辨证都不好的时候，身痛逐瘀汤是一张非常好用的方子，我在八里庄社区出诊时，有一位脊髓炎的病人，积年不愈，疼痛难忍，用身痛逐淤汤，仅三服药就不怎么疼了，曾给很多痹症的病人用过，疗效确实非常好，是我用过所有痹症方子里最值得认可的，运用时候一定要注意原方剂量，需要根据寒热虚实来进行加减。
癫狂梦醒汤也是一张非常好的方子，对于精神分裂症非常好用，我用它治疗了很多怪病，比如说迷魂症，病人说他能看到他自己的魂儿在他的对面，然后还能跟它交流，这个症状我从未听说，当时想到了癫狂梦醒汤，用上去就是有效，效果还很不错，还有一个癔病的病人，用上也是非常好，严重的癔病见效比较慢，但比其他方法有效。
后面还有几个小方子，如黄芪防风汤治疗脱肛，非常好用。黄芪甘草汤治疗老年人排尿时候玉茎痛如刀割，就是尿道炎、前列腺炎，效果很好。另外，还有个保元化滞汤，用滑石治疗痢疾，疗效也是非常好，效果可与蒙脱石散相比，很好用。
王暴魁教授：
用少腹逐瘀汤治疗不育，是我用过所有方子中效果最好的。王清任认为在月经开始的第一天服用，连服5天，连续4个月一般都可以怀孕。患者可以有瘀血的表现，也可以没有瘀血的表现，对月经周期正常的患者效果非常好。我30年共治疗过9例，成功7例，成功率很高。
肖永华副教授：
讲两个医案，印证各位的观点。第一个医案是血府逐瘀汤案。有一位类风湿性关节炎患者，前后治疗近6年。最开始应用焦树德教授的补肾通督、温阳止痛类方，有效；病情、证候变化时，换用四藤一仙汤，有效。近半年，患者关节疼痛复作，前方均无效，治疗遇到了“瓶颈”。偶然读印会河教授的《中医内科新论》看到一则应用身痛逐瘀汤加乌梢蛇治疗类风湿性关节炎的医案，启发了思路。依样使用，几周后患者疼痛明显缓解，令人印象深刻。
另外一个医案是补阳还五汤案。1年前在新加坡讲学期间曾遇到一位40余岁印度患者，诊断为2型糖尿病、糖尿病足部坏疽。患者每天应用胰岛素近50IU治疗，住院治疗半月，血糖控制尚可，但右足第一趾溃烂近2月，无法愈合。无奈出院后，每日自行前往门诊进行清洁换药。就诊见：患者消瘦明显，轮椅推入诊室，疲倦乏力，无力行走。畏寒，纳呆，面色苍白少华。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。足部溃烂处无明显疼痛，自觉麻木、冷感。创面约3.5×2.0cm2，色黄白，可见少量渗液，周围皮肤苍白，皮温降低。考虑患者有典型的气虚表现，故用补阳还五汤治疗，生黄芪按照原方用量。一周以后复诊，患者明显感觉体力增加，畏寒减，食欲好转。查看创面，开始紧缩变小，局部色泽由苍白转淡红，渗出减少。守方加减治疗4周。等我返回北京，患者通过北京白癜风到哪里治疗哪里白癜风医院比较好
