腰椎间盘源性疼痛
第一节腰椎间盘源性疼痛
椎间盘疾病是下腰痛的主要根源，常见病变有：椎间盘突出、椎间盘破裂、椎间盘吸收、椎间盘退变、失稳，椎管狭窄等。椎间盘突出症和椎管狭窄症的诊断和治疗已被广泛研究，因此长期以来椎间盘突出被看作是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件。
近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人民逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起下腰疼，称为椎间盘源性疼痛。椎间盘结构损伤的病理变化包括纤维环内裂和（或）炎性反应（椎间盘炎），这些病理变化称为椎间盘内紊乱（IDD），可分为原发性或继发性。腰椎间盘源性疼痛的致痛原因：①可能是间盘外层纤维环受损及间盘炎症引起窦椎神经的刺激，导致窦椎神经超敏；②椎间盘纤维环内层撕裂，形成炎性肉芽带。
发病机制
研究发现纤维环特别是外1/3由窦椎神经及脊神经支配。窦椎神经起自灰交通支（交感节后纤维）与脊神经结合处的交通支上，进入椎间孔后走行于脊神经节的腹侧，发出细支分布到其上和下的2-3个椎节范围的硬膜囊前部、后纵韧带及纤维环的背外侧。窦椎神经纤维被认为是灰交通支发出的交感神经纤维和同节段脊神经的脊膜返支共同组成。Copper等的研究发现退变纤维环中的神经纤维密度高于正常的纤维环。有人认为髓核退变。内层纤维环撕裂产生的肉芽带可深入到纤维环外层，窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维，容易受刺激产生疼痛。
髓核是身体最大的无血管组织，正常的血管也不分布纤维环表层，其中央退变的无血管髓核可作为抗原刺激机体产生免疫反应，产生许多炎症介质，如白细胞介素-6（IL-6）、一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）、乳酸（LA）等。这些炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，是窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛。所以腰椎间盘源性疼痛是化学刺激感受器和机械刺激感受器介导的疼痛。
据国外流行病学最近研究报道，吸烟、高血压和冠心病都是发生腰椎间盘源性疼痛的危险因素，其原因与动脉粥样硬化或动脉栓塞有关。以上诱发腰椎间盘源性疼痛的危险因素同时都伴有高胆固醇血症。这些发现支持这一假说-即动脉粥样硬化是引起腰椎间盘源性疼痛和椎间盘退行性变的一个原因。其发生机制可能是椎间盘和小关节周围血管结构受损而引起腰椎间盘源性疼痛的发生。
临床表现
只有综合临床表现，MRI，椎间盘造影并排除其它常见的导致慢性下腰痛病因时才可诊断腰椎间盘源性疼痛。
（一）临床表现
1、临床特点最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高。
2、疼痛部位主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。坐位疼痛症状重于站立或行走。
3、加重因素最常见的加重因素是劳累后。
（二）影像学特点
1、X线表现常规X线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍狭窄，骨赘形成或椎间失稳。
2、MRIMRI的T2加权像显示退变椎间盘低信号（黑盘征）及纤维环后方高信号区，被认为是IDD的敏感表现。但不能坐位诊断纤维环撕裂和腰椎间盘源性疼痛的黄金标准，因有10%-20%的椎间盘撕裂的患者MRI可以正常。
3、椎间盘造影是目前诊断腰椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。椎间盘内造影剂的形态及诱发痛、复制痛试验如下述：
（1）正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形，双极形，或长方形，造影剂应限于髓核之内。
（2）病变椎间盘髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放射形、同心圆形及横贯形等。椎间盘内造影时显示髓核容积（含纳造影剂量）增大，注入造影剂超过2ml。纤维环破裂时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。
（3）诱发痛与复制痛试验：在病人椎间盘造影主诉疼痛的同时，通常可见纤维环撕裂影像。在低压力和小剂量的情况下诱发或复制与平时同样的疼痛称为诱发痛或复制痛试验阳性，对诊断腰椎间盘源性疼痛有重要的临床价值。如果椎间盘造影仅有纤维环撕裂影像，病人没发生诱发痛或复制痛，说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。
诊断
目前尚无诊断金标准，一般认为必须满足下列条件：
1、有或无外伤史，下腰痛症状反复发作，持续时间＞6个月。
2、有上述典型临床表现。
3、腰椎间盘造影阳性或MRI表现典型的腰椎间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。
治疗
（一）保守治疗
椎间盘源性疼痛保守治疗的基本原则
1、改变活动量，配合腰背肌功能锻炼。
2、联合服用抗炎镇痛药、肌松药如草乌甲素片和盐酸乙哌立松片。
3、局麻药复合糖皮质激素神经阻滞，常用L2神经根阻滞和局部痛点神经阻滞。
4、物理治疗，包括腰椎牵引、光疗、电疗、磁疗、温热疗法等。
5、保守治疗应最少持续6-8周，效果不佳可转为微创介入治疗。
（二）微创介入治疗
1、以下传统治疗均不适用于腰椎间盘源性疼痛的病人，如胶原酶髓核化学溶解术、激光椎间盘消融术、经皮椎间盘切吸术。
2、用于腰椎间盘源性疼痛的微创介入治疗主要有椎间盘电热凝术和臭氧髓核溶解术。
（三）手术治疗
传统的椎间盘摘除术不适用于腰椎间盘源性疼痛的病人，有报道用椎体融合术治疗。
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