根据上述结果
ss的诊断中病理检查占有重要地位,主要是唇腺(小涎腺)的活组织检查具有特征性的灶性淋巴细胞浸润(每4mm2有大于50个淋巴细胞聚集)
似乎二病共存患者中ana、抗ena抗体尤其是抗ssa/ssb抗体的阳性率高于单纯nm0sd患者的比例
目前nmo的诊断标准是wingerehuk于2006年修订的:必需满足横贯性脊髄炎和视神经炎;另外至少满足以下2项:头颅mri不符合多发性硬化盼遂粗括准;脊髄病变&j1ei影像上范围超过3个椎体;nmo-igg阳性
急性期的主要方式是大剂量皮质类固醇激素冲击(甲泼尼龙1g/d静脉滴注)3-7d后改口服激素,如患者对激素不反应,则考虑尽早使用血浆置换或静脉注射免疫球蛋白的方式
ss与nmo共同出现于同一患者是比较罕视神经脊髓炎的护理见的情况,目前尚不清楚nm0只是ss的一种表现形式,或是二病共存为一种独立的分类
文章作者:罗妍 乔琳 张丽丽 王迁 徐雁 赵岩
研究发现nm0的病灶与aqp4的分布是一致的,另外病灶处的aqp4的表达下调而且nm0患者仅血清中发现该抗体,而脑脊液中该抗体含量很少,故推测该抗体是由血液中或其他部位的b细胞分泌,中枢神经系统不能自己合成分泌
综合各项研究总结的ss合并nm0的病例来看,这些患者既可以nm0亦可以ss起病,继而通过其他临床症状或辅助检査发现并存的第2种疾病
6 治疗
因nmo-igg并不常规存在于ss患者血清,所以对nm0的诊断特异性较高,对于有脊髓炎、视神经炎症状的ss患者可以查nmo-igg明确有无伴随的n视神经脊髓炎m0;
sle或ss通过产生自身抗体或其他炎症机制来制造血脑屏障的漏洞,从而促进血液中的抗aqp4抗体进人中枢神经系统;或是均以血管炎的方式致病等但目前尚无确切证据支持
另外涎腺和泪腺中最常见的是aqp5而非aqp4,抗aqp4的抗体能否引起涎腺的炎症反应尚待研究
3 抗体
水通道蛋白a(?p是ss与nm0的重要连接点之一,aqp4被认为参与nm0的发病,而涎腺和泪腺的功能也与aqp密切相关,相关研究亦认为aqp参与ss的发病
nm0最典型的表现为视神经炎引起的视力下降、眼球胀痛、视野缺损等改变及脊髓横贯性损害引起的双侧截瘫、感觉减退、自主神经功能受损等症状,如病变发生于颈部尚可延伸至脑干引起恶心甚至呼吸衰竭具体到其发病形式视神经脊髓炎能治好、病程特点、累及部位来看,nm0是一组表现谱比较广泛的疾病
对于这个结果可能有2种解释:①这些具有涎腺炎症的患者即使接受活组织检查时尚不能诊断ss,但将来可能发展为ss;②这部分患者的涎腺炎症病理与ss患者病理本质上并不完全相同,可能nm0患者本身即可由于与aqp相关的机制或其他原因引起涎腺炎症,与ss并不直接相关目前仅依赖这些信息尚无法得出结论,若对这些患者进行长期随访可能获得更多信息
wingerchuk及weinshenkerra提出系统性自身免疫疾病(sle或ss)与nm0在发病机制上可能存在联系的几种假说,如2种疾病可能具有共同的易感基因和(或)环境因素,目前发现一些基因位点与2种疾病的易感性均匀关联(例如h急性脊髓炎能治好la.ptpn22jl23r);
近期一项样本较大的观察中,250例自身免疫疾病患者(含有5例有神经系统受累的sle和4例有神经系统受累的ss,但均无nm0类似表现),无一例抗aqp4抗体阳性
ss和nm0均与自身免疫异常有关,2种疾病的患者都具有其相对特异性较高的自身抗体,并且这种抗体在疾病的诊断中起重要作用对于ss而言,血清抗ssa、ssb抗体较为特异(尤其后者),而nm0的患者很大部分发现血清中存在nmo-igg(抗原是表达于星形胶质细胞终足的水通道蛋白aqp4),且特异性较高,于是有不少研究者从二者特有的自身抗体人手寻找疾病之间的关联以及抗体的诊断价值
据以上结果研究者们推断nm0的发病机制可能是血液中的b细胞在某种抗原的刺激下合成抗a视神经脊髓炎能治吗qp4抗体,它们在血脑屏障的薄弱处进入脑实质,与此处表达于星形胶质细胞足板的aqp4结合,从而激活补体、趋化因子等,发生免疫反应导致血管损伤、神经结构坏死及脱髓鞘等改变,同时抗原抗体结合形成复合物后促进细胞膜将该复合物内化而表现出病灶部位的aqp4表达下调
合并ss的nm0与单纯的nm0的有效治疗并不完全一样,提示在诊断时应引起重视单纯的nm0的治疗主要包括两部分,包括急性期治疗和缓解期治疗
ss相关中枢神经病变归纳起来主要包括以下方面:①局灶病变:如癲痫发作、小脑综合征、偏身感觉或运动障碍、视神经病等;②弥漫病变:如认知功能异常、痴呆、神经精神异常、无菌性脑膜脑炎等;③脊髓病变:如急性横贯性脊髓炎、慢性进展视神经脊髓炎能治好性脊髓炎、低位运动神经元疾病、神经源性膀胱等;④其他病变:有极少ss合并出现进展性多发性硬化样综合征、中枢神经系统血管炎的报道
缓解期治疗的主要目的是防止复发,主要方式是口服小剂量激素同时加用硫唑嘌呤,另外也有吗替麦考酚酯、利妥昔单抗有效的个例报道而作为ss神经系统表现的nm0,在其急性期除需要激素冲击外,还需要加用每个月1次的环磷酷胺以促进疾病更好缓解
5 发病机制
在对nm0/nm0sd患者的一系列研究中显示他们血清中ana、抗ssa抗体、抗ssb抗体的阳性率是比较高的pittock等对153例未诊断任何系统性自身免疫病的nm0sd患者(其中有78例可诊断nm0)进行研究,有102例(66.7%)血清nmo-igg阳性,有67例(43.8%)血清ana阳性视神经脊髓炎指南,有24例(15.7%)血清抗ena抗体阳性,抗ssa/ssb抗体阳性率为14.4%
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(1)nm0本身;(2)nmo限定形式:①原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎(脊髓mri病灶长度务3个椎体);②复发性或双侧同时发生的视神经炎;(3)亚洲视神经-脊髓型多发性硬化;(4)伴自身免疫病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎;(5)伴有nmo特征性脑部病灶(下丘脑、肼胝体、脑室周、脑干)的视神经炎或脊髓炎
2000年mochizuki等最早报道一些活检确诊的ss患者具有类似n急性脊髓炎的护理mo的临床表现2008年sofat和venables首次报道1例以脊髓炎起病的ss患者检测血清nmo-igg阳性
国内乔琳等回顾性研究11例pss合并nm0sd的患者,其中72%以神经系统受累为首发丟现:部分以者在诊.断nm0时常无明确口眼干燥表现,但经过多年随诊,常通过ana、抗ssa抗体、抗ssb抗体等自身抗体转阳性从而进一步检查确诊sscss合并的nm0的表现与单纯的nm0相比具有一定特征性,例如颈髓更易受累,病灶在纵向上受累范围多较广,容易复发,更容易同时发生视神经炎与脊髓炎等
min等观察12例有复发性中枢神经系统受累的ss患者(其中9例符合nm0sd),有8例检测了血清抗aqp4抗体,其中6例阳性;国内报道11例pss合并nm0sd患者视神经脊髓炎症状中7例患者进行血清aqp4抗体检测,6例结果为阳性,1例为阴性根据上述结果,抗aqp4抗体仅特异性地出现在有nm0样表现的ss患者血清中
视神经脊髓炎
4 病理
中枢神经系统受累在ss当中本身就不如在sle等自身免疫病中常见,符合视神经脊髓炎表现的则更少在birn-baum等的一项临床研究中,ss患者157例中有25例(15.9%)出现中枢神经系统脱髓鞘改变,而这其中共有9例满足nm0sd的诊断(包括2例可诊断nm0),占总数的5.7%从国内的报道来看这一比例更小
关键词:
但这些活组织检查涎腺有炎症的患者的抗ssa/ssb抗体阳性率并不高,仅25%;最终符合ss诊断标准的患者共4例(nm0与letm组中各2例)
而nm0的病理特征是脊髓病灶处可见血管增厚及玻璃样变性,免疫复急性脊髓炎治疗合物及补体以小血管为中心以花嫌样沉积,病灶处可见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润
aqp4除表达于中枢神经系统外,还少量表达于如涎腺、泪腺上皮细胞、肾远端集合管等处,但用抗aqp4阳性的nm0患者的血清进行试验,发现这些抗体除结合于中枢神经系统外,还可结合于肾集合管及胃黏膜壁细胞,但患者并无相关器官的损害症状,并且没有证据显示这些抗体可与涎腺和泪腺表达的aqp4结合
自20世纪80年代起就有脊髓炎和(或)视神经炎作为ss的中枢神经系统受累的病例报道,但直到随着对视神经脊髓(neittomyelitisoptica,nm0)这种疾病的认识逐渐深入,人釘才发现这部分ss1者的中枢神经系统受累表现非常类似nmo,甚至部分满足nmo禅经日本治视神经脊髓炎脊撒炎疾病谱(neuromyelitisopticaspectrumdisorder,nmosd)的诊断
ss和nm0为何可共存于同一患者是大家关注的焦点,研究者们希望通过对2种疾病的关系的研究来获得更多关于2种疾病发病机制的提示
2 临床表现特点
最近的see等酌研究观察到29例nm0sd患者中,血清nmo-igg阳性率为83.3%,ana阳性率为48.3%,抗ssa/ssb抗体阳性率为22.1%乔琳等报道在两病共存的11例患者中,ana阳性91%(10例),抗ssa抗体阳性100%(11例),抗ssb抗体阳性42%(5例)
ss相关神经病变又可分中枢及外周,由于被报道的种类非常多,目前尚没有国际认可的范围界定,故不同文献报道的疾病发生率差异很大,平均约20%的ss患者在其病程中出现神经系统急性脊髓炎ppt损害
而我国的张伟赫等观察了4例长节段横贯性脊髓炎患者,其中有2例可以诊断ss此后便出现更多的相关病例报道及小规模临床研究来试图阐明这2种疾病之间存在的关系以及是否存在共同的致病机制本研究将对近年来关于这个问题的相关研究进行综述
1 流行病学
原发性干燥综合征
原发性干燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫病,尤以涎腺及泪腺受累为主其临床表现最常见为口、眼干燥,但也可出现广泛的多系统损害,包括呼吸、消化、神经、泌尿、血液系统等
但是因为二者合并出现的情况与单纯的一种疾病的有效治疗措施有些不同,故需要引起临床神经科及免疫科医生的重视,及时识别隐藏的另一共存疾病,以便更好地治疗
目前2种疾病的致病机制都没有视神经脊髓炎能治吗完全明了较为主流的观点认为抗aqp4抗体参与nm0的发病aqp4是一种主要分布于中枢神经系统的水通道蛋白,常见表达于大脑、脊髄及视神经的星形胶质细胞足板表面,而星形胶质细胞与血管内皮细胞相互作用参与血脑屏障的维持
中华风湿病学杂志2014年5月18卷5期
另一方面,具有nm0表现的ss患者中该抗体阳性率较高,与单纯nm0患者的抗体阳性率差异无统计学意义
血清抗aqp4抗体阳性用于诊断nmo的敏感性达70%,而特异性高达90%而抗aqp4抗体是否广泛存在于ss患者的血清中呢?答案是否定的在没有出现明确的类似nmo样症状的ss患者中,其血清抗aqp4抗体的阳性率为0
对于以nm0起病的患者可关注有无口干、眼干等症状,如有则可继续寻找ss的证据另外,对于急性脊髓炎的护理2种疾病共存的患者的研究有助于揭示2种疾病的发病机制
nmosd的概念包含:
javed等研究了nm0患者的小唾液腺病理情况,他们收集了尚未诊断任何系统性自身免疫病的16例符合nm0诊断的患者和9例纵向延伸性横贯性脊髓炎(letm)患者,其中20例(其中nm0患者12例、letm患者8例)做小涎腺活检,发现nm0患者12例中有9例显示涎腺有类似ss的严重炎症表现,而letm的8例中有7例有此表现;
由于在尚没有ss表现的nm0患者中要进行涎腺活组织检查较为困难,所以类似的研究非常少见,但这项研究无疑揭示了ss与nm0之间的关系,即一部分nm0患者的确存在涎腺有炎症
费允云和张奉春,析北京协和医院的511例pss患者,出现中枢神经受累的共21例(4.1%),其中脊髓病变者9例视神经脊髓炎的护理(1.8%)林玮等m分析1265例pss患者,神经系统受累者60例(5%),其中仅5例可诊断nmo
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