头条吉兰巴雷综合征
本文由南开大学医学院刘梦佳翻译，医院邹丽萍审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第三期。
吉兰-巴雷综合征（GBS）是一种获得性周围神经病，对其更恰当的描述应为多发性神经根神经病。随着脊髓灰质炎在全球范围内逐渐消失，目前GBS已经成为导致婴儿和儿童亚急性迟缓性瘫痪的最常见原因。该病的主要表现为进行性、对称性、上行性的肌无力，并伴有反射减弱或消失。弥漫性疼痛也是GBS患儿常见的临床表现，有时该症状可能会导致诊断延误。过去，人们认为GBS是一种仅累及髓鞘的炎症性疾病，可导致弥漫性的脱髓鞘。但是目前人们已经认识到GBS的发病过程中还包括轴突损伤，导致神经本身退化。
流行病学
GBS在任何年龄段均可发病，并且全年可发病。成人较儿童更易患该病。有研究表明，男性比女性更容易患GBS。该病的年总发病率为0.4~2.4/10万，在美国每年有例新发病例。儿童的发病率较成人低，每年发病率为0.4~1.3/10万。尽管GBS可在任何年龄段发病，但是在2岁以下的儿童中该病罕见。
发病机制
长期以来，GBS被认为是单一疾病，即急性炎性脱髓鞘多神经病（AIDP）。目前在美国和欧洲AIDP仍是最常见的发病类型。然而，现在已经明确，GBS还包括其他疾病类型，即急性运动轴索性多发性神经病（AMAN）及急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN），在这两种疾病中，受到损伤的是轴索本身，而非髓鞘。AMAN是中国和南美最常见的发病类型。除此之外，GBS还包括其他亚型，其中最常见的是米-费综合征（MFS），其主要临床特征包括眼肌瘫痪、共济失调、反射消失，肌力减弱，通常为轻度，也可不出现肌力减弱。
通常认为GBS与发病之前的一些事件所致异常免疫反应有关，主要为感染。据报道，约有2/3的患者在发病之前曾患有胃肠道或呼吸道疾病。有很多病毒和细菌与此病有关，包括巨细胞病毒、EB病毒、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒以及支原体等。其中，以空肠弯曲菌与本病的关系最为密切，在美国和欧洲，空肠弯曲菌占GBS发病原因的20%~30%，而在中国和南美，其在AMAN发病原因中所占比例更高。
接种疫苗也被认为是GBS发病的一个诱因。一些证据表明，在年流行性感冒季节，接种猪流感疫苗导致GBS发病率升高。但是，目前尚无证据表明该病发病与其他疫苗接种有关，包括白喉-破伤风-百日咳疫苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。在年，美国食品和药物管理局认为MCV4脑膜炎球菌疫苗（结合型）可能与GBS有一定相关性，因此对于有GBS病史的青少年及成人，不建议接种该疫苗。然而，在年美国儿科学会出版的红皮书中提到“目前尚无有效证据表明MCV4脑膜炎球菌疫苗可以增加GBS的发病风险，因此此种情况不应影响该疫苗的接种”[1]。
在少数情况下，GBS可以作为淋巴瘤或系统性红斑狼疮的主要表现，或者在这两种疾病的病程中发病。
病理生理学
目前对于GBS的病理生理学机制还不十分清楚。它与细胞和免疫功能均有关。一般认为，通过分子模拟机制，对于诱发免疫反应的抗原（一般为细菌或病毒），机体产生相应的抗体，该抗体可以与周围神经表面的神经节苷脂发生交叉反应。抗神经节苷脂抗体常见于GBS，其中最为多见的是GM1。有些抗体是以髓鞘为作用对象，还有一些作用于郎飞结和轴突。当GBS由空肠弯曲菌感染所诱发时，抗神经节苷脂的GM1抗体比较常见。MFS与抗神经节苷脂抗体的相关性最强，90%以上的该病患者可检测出抗G1QB神经节苷脂抗体。G1QB神经节苷脂在支配眼外肌的神经中含量比较高，这也就解释了眼肌瘫痪是该病标志性特征的原因。
临床症状
GBS分为3个临床阶段，包括急性期，病程不定的稳定期，以及数周到数月的恢复期。最初的临床症状通常在呼吸道疾病或者腹泻后1~4周开始出现。
疾病第1阶段的主要特点为症状出现及进展。该阶段可以持续数小时到数周。通常主要症状是肌力减弱，主要表现为步态异常、不愿走路、走路时一侧用力或者跑步、爬楼梯困难。步态异常起初会被认为是共济失调，并归因于中枢神经系统疾病，实际上步态异常通常是由于肌力减弱而非小脑功能失调引起。该阶段还通常伴有感觉异常。严重的局部疼痛也比较常见，并且常导致诊断延误，因为此类儿童可能不配合检查。GBS前期的症状可能并不明显，而且疼痛并非与该病有必然联系。
与其他周围神经病的症状类似，肌力减弱开始时常出现在下肢，随时间推移，迅速上行，继而累及上肢、面部和呼吸肌。在病程早期，伴随肌力减弱，会出现反射减弱或消失。有时肌力减弱会首先出现在四肢近端，这种情况比较少见，容易被误诊为肌炎。颅神经受累也比较常见，在病例研究中高达50%的患者有此类症状。面神经是最常受累的颅神经，并且通常为双侧发病。视神经盘水肿在本病患者中较为少见，可能由未知原因造成的颅内压增高导致。瞳孔异常在GBS患者中比较少见，如果出现，则应当首先考虑其他诊断，如肉毒中毒。
自主神经功能紊乱在GBS患者中比较常见，并且可以在病程的任何时间出现，包括心律不齐、直立性低血压、高血压、麻痹性肠梗阻以及暂时性膀胱功能失调。如果患者出现自主神经功能紊乱，则应密切监测病情，因为此类症状可能危及生命。
在发病2周后，疾病进展至最严重阶段。最近一项前瞻性研究报道了95例GBS患儿的病程[2]。其中多数患儿为AIDP（GBS的脱髓鞘类型）。这些患儿一般在发病7d后进展至最严重阶段。在此阶段，有40%的患儿可以走动，其中，有一半患儿需他人帮助，另一半患儿无需他人帮助。有76%的患儿上肢功能异常，9%的患儿无法移动，43%的患儿有颅神经麻痹，13%的患儿需要接受机械通气。另外有18%的患儿被认为有呼吸困难。51%的患儿至少有一种自主神经功能紊乱，79%的患儿有疼痛表现（见表1）。
AMAN和ANSAN的症状与AIDP比较相似，但是AMSAN患者的症状包括感觉障碍。MFS患者主要表现为眼外肌瘫痪、共济失调以及反射消失，但是不伴有明显的肌力减弱。MFS首先表现为复视，之后逐渐进展为眼外肌运动瘫痪。虽然MFS患者的小脑环路会受累，但是共济失调并不是单纯的小脑共济失调。发生该综合征时，主要受累的不是周围运动神经，而是周围感觉神经，导致“感觉性共济失调”。发生MFS时出现宽步态、走路不稳是由于本体感觉丧失导致的。
鉴别诊断
GBS的鉴别诊断较为广泛（见表2）。其中需重点鉴别的疾病包括：壁虱性麻痹、肉毒中毒、横贯性脊髓炎、压缩性脊髓损伤，这些疾病有相应的治疗方法，但它们的临床表现和GBS相似。
壁虱性麻痹是一种由美国的革蜱或者澳大利亚的全环硬蜱造成的急性周围神经病。患者可以表现为急性共济失调或上行性瘫痪，或者两者同时存在。壁虱性麻痹起病比GBS更快。其治疗为清除侵犯人体的蜱，之后患者可以完全康复。对患儿进行仔细检查相当重要，尤其是当患儿的头发又长又厚时，因为在此种情况下找出蜱较为困难。
婴儿型肉毒中毒是由肉毒杆菌孢子在肠道内定植所导致的神经肌肉接头功能障碍性疾病，这些肉毒杆菌孢子一般来自于食物或土壤。该病主要发生在小于1岁的婴儿，而在该人群中GBS发生率较低。肉毒中毒也可以由食物或者伤口的肉毒毒素导致，这种情况比较少见，并且主要发生在年龄较大的人群中。有一些儿童在接触肉毒毒素后症状轻微，表现为持续痉挛。肉毒中毒和GBS的不同之处在于，其瘫痪症状是逐渐下行的，而不是上行的，首先累及颅神经。瞳孔异常、延髓相关症状如咀嚼和吞咽困难比较常见。如果怀疑患儿患有婴儿型肉毒中毒，可以通过应用肉毒毒素中和抗体进行治疗。未经治疗的患儿会出现严重的呼吸困难；因此，在实验室检查结果回报之前，就应当开始治疗。
急性脊髓功能障碍容易和GBS相混淆，尤其在急性脊髓损伤后反射消失的情况下。继发于感染和自身免疫功能异常的横断性脊髓炎以及压缩性脊髓损伤是急性脊髓功能障碍比较常见的原因。将这些疾病与GBS进行鉴别很重要，因为在横断性脊髓炎早期进行激素治疗可以改善患者预后，而对于压缩性脊髓损伤，通常需要进行紧急手术。
脊髓损伤和GBS的不同临床症状较多，但是对于儿童，通过这些症状可能难以鉴别。脊髓损伤区别于GBS的症状包括持续性局部背痛、非对称性肌力减弱、感觉分离、膀胱功能障碍（见表3）。当怀疑有脊髓功能障碍时，需紧急行脊髓影像学检查。
中枢神经系统功能障碍，如小脑炎所致小脑共济失调也需要与GBS进行鉴别，但是在此类疾病中肌力和反射均存在。重症肌无力是一种累及神经肌肉接头的疾病，可以导致急性肌力减弱，但是如果发现上睑下垂或者肌力减弱呈波动性，则可将此病与GBS加以区分。
脊髓灰质炎是一种脊髓前角细胞的感染性疾病，其症状和GBS相似。但是脊髓灰质炎经常伴有发热及假性脑膜炎，这些症状在GBS患者中并不常见。莱姆病相关性多神经根炎（Lymepolyradiculitis）也容易与GBS混淆，但是在美国莱姆病很少表现为多神经根炎。白喉以及其他中毒性、感染性、代谢性神经疾病也需要与GBS进行鉴别，但是这些疾病更少见。
实验室检查
GBS的诊断主要基于临床表现。早期可进行实验室检查对诊断加以证实，但是不应为了等待检测结果而延误治疗，因为早期检测结果可能正常。
脑脊液（CSF）和肌电图检查是确诊GBS最常用的实验室检查。如果对诊断仍有疑问，或者不能进行肌电图检查，还可以进行以钆为标记的脊椎磁共振成像（MRI）辅助诊断。
GBS典型的CSF改变为蛋白水平升高而细胞数正常（蛋白细胞分离现象）。在发病的最初几天，蛋白水正常，在第1周快结束时开始上升，在4~6周时达到高峰。绝大多数患者的CSF细胞数10/mm3，并且均为淋巴细胞。如果CSF中白细胞细胞计数50/mm3，则应当考虑其他诊断，但是也不能完全排除GBS的可能性。
在疾病早期，肌电图检查结果可能正常或仅有轻微异常，如F波反应消失。随着AIDP病程进展，肌电图会有远端潜伏期延长、传导速度减慢以及传导阻滞等表现，这些都是脱髓鞘的特征。而在GBS的轴突损伤类型中（AMAN、AMSAN、MFS），肌电图会有复合动作电位的振幅减小，而不出现传导速度减慢以及远端潜伏期延长，这是轴突损伤的特征。
GBS的典型MRI表现为钆在脊髓神经根处聚集。
Asbury曾在年对GBS诊断标准进行总结，之后他又和Cornblath于年对该诊断标准进行了修订（见表4）[3]。
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