连载生病也要生宝宝1
点击上方蓝字订阅听靠谱医生讲靠谱疾病知识作者简介赵久良，医学博士。毕业于中国协和医科大学。医院风湿免疫科主治医师。张遥，医学博士。毕业于中国协和医科大学。医院神经科主治医师。徐雁，医学博士。毕业于中国协和医科大学。医院神经科副主任医师。和系统性免疫病(如：红斑狼疮、干燥综合征等)一样，多发性硬化和视神经脊髓炎也多见于育龄期女性，因此，对于妊娠患病的患者而言，在选择治疗药物时，一个最关心的问题就是，这些药物会不会影响未来宝宝的健康？笼统说来，所有免疫抑制剂对怀孕都有潜在的不良反应，这让你听起来可能会非常郁闷。病不能不治，药不能不吃，还想要个健康的宝宝，怎么办呢？今天我们就来谈一谈妊娠期间免疫抑制剂的应用问题。小编们悄悄告诉你，其实各类免疫抑制剂在怀孕期间的安全性是存在差异的，根据具体情况，总有一款或几款药物适合你。关于孕妇用药,医生通常都会参考什么？美国食品药品监督管理局（下简称为FDA）建立了非常科学、客观的孕妇用药分级标准，目前已成为了众多医生重要的用药参考。美国FDA将孕妇用药根据对胎儿可能的影响程度分为A、B、C、D和X五类：A类：经充分、良好的对照研究，没有发现对胎儿的危害，妊娠期患者可安全使用。B类：有明确用药指征时慎用。C类：在确有用药指征时，充分权衡利弊决定是否选用。D类：避免应用，但在确有用药指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。X类：有明确的致畸作用，禁用。知道了这些，你就可以看懂各种药品说明书上在孕妇用药里的字母的含义啦。孕期应用糖皮质激素危害大么？多发性硬化和视神经脊髓炎的患者对激素一定并不陌生，这是医生最常用来帮助你渡过疾病急性发作期的药物。激素分为中短效激素（包括泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙）和长效激素（主要是含氟的地塞米松与倍他米松）。前者可被胎盘的一种酶（β-羟基类固醇脱氢酶）灭活，仅少量（10%）进入胎儿。而后者由于不能被胎盘灭活，因而可大量直接进入胎儿体内。激素本身的确对胎儿存在一定的影响。在对鼠类的动物试验中发现应用激素会增加鼠宝宝腭裂的风险，早期有关人类的临床回顾性研究也证实孕早期(妊娠前3个月)应用激素可增加宝宝先天性唇腭裂的发生，然而这一结论至今仍存在争议，最近丹麦一项基于人口的大规模研究在观察了超过50,例应用激素的妊娠后发现，激素应用与先天性唇腭裂的发生无显著相关性，尽管这一研究提高了妊娠期激素应用的安全性，但相关专家提示有关这一研究结果的正确解读需慎重。目前，绝大多数文献提示，妊娠期应用激素可轻度增加宝宝患先天性唇腭裂的风险，这个风险比约为1/，也就是妈妈在孕期应用激素的前提下，个新生儿中，可能有1例患唇腭裂。此外，孕后期(妊娠最后3个月)应用激素可能增加妈妈患妊娠性高血压、糖尿病、骨质疏松以及宝宝胎儿宫内发育迟缓和胎膜早破的风险。那么重点来了，由于疾病本身的活跃性也会对妊娠造成不良影响，考虑到激素是治疗免疫性疾病的重要手段，在权衡利弊下，一般会建议妊娠患者应用维持最低有效剂量的中短效激素。换句话说，就是在激素能够对你有效并维持疾病稳定不复发的前提下，应该应用最小剂量的中短效激素。除特殊情况外，怀孕期一般不建议使用含氟的长效激素。妊娠期应用哪些免疫抑制剂是相对安全的？抗疟药：包括氯喹和羟氯喹，一些视神经脊髓炎及其合并系统性免疫病的患者在相对稳定阶段为了预防复发会用到。研究显示孕期应用氯喹/羟氯喹是安全的。有关红斑狼疮患者的研究显示，孕期应用羟氯喹不仅可降低妈妈血脂水平、减少血栓栓塞发生的风险、减少狼疮复发，还可减少新生儿因妈妈体内存在的抗SSA和/或抗Ro抗体而导致的先天性心脏传导阻滞的发生。因此，妊娠期可以应用氯喹/羟氯喹。硫唑嘌呤(依木兰)：硫唑嘌呤是一个非常有趣的免疫抑制剂，尽管它对生殖细胞有一定影响，也就是有可能降低你的生育能力，但一旦怀孕后，却是为数不多的被证明在妊娠期间相对安全的免疫抑制剂之一，但是剂量不宜超过每天mg（2mg/kg.d）。硫唑嘌呤的安全性在器官移植和炎性肠病的女性患者中得到广泛验证，早期，一项大规模器官移植的注册研究显示孕期应用硫唑嘌呤与先天畸形无关。随后，这一结论在炎性肠病的患者中得到进一步验证。最近，一项大的荟萃分析显示孕期应用硫唑嘌呤尽管可轻微增加早产的风险，但不会增加新生儿畸形的发生。至今仅有一篇研究报道母亲怀孕期间使用硫唑嘌呤可能与孩子以后的生长发育迟缓相关，但是由于这项研究是回顾性的，而且样本量很少，换句话说就是试验设计上存在一定缺陷，因而结论的可信度也就比较差。总体来讲，在怀孕期间应用硫唑嘌呤还是比较安全的。如果你的医生在权衡利弊后，认为你孕期使用免疫抑制剂的获益高于风险时，可以考虑选择硫唑嘌呤。钙调蛋白抑制剂：包括环孢素和他克莫司（FK）。环孢素孕期应用安全性的数据主要来自女性器官移植的患者，在这些患者中观察的5例妊娠事件中，未发现孕期应用环孢素与新生儿致畸相关。在自身免疫性疾病的患者中观察的50次妊娠事件中，亦未发现环孢素与新生儿致畸有关。但有一部分随诊至婴儿期的临床研究结果显示少数婴儿淋巴细胞成熟障碍和儿童期智力发育迟缓可能与孕妇应用环孢素有关。关于他克莫司的妊娠期安全性数据亦主要来自器官移植的人群，因为这个药主要用于器官移植。目前多项研究均认为妊娠期服用他克莫司是安全的。总之，在妊娠期间可以应用环孢素或者他克莫司，但仍建议应当维持最小的有效剂量，这个道理和上面说的激素是一样的。并且由于这两个药物可能会影响血压以及肾脏功能，因此整个用医院，密切监测血压和肾功能的变化。哪些免疫抑制剂在孕期是明确不能用的呢？环磷酰胺：对胎儿具有明显的致畸作用，尤其在怀孕早期，可以出现胎儿脑、颜面、肢体、内脏器官广泛畸形；妊娠中晚期可以导致胎儿生长受限、造血抑制和神经系统发育受损；并且儿童期发生恶性肿瘤的风险明显增高。因而，强烈建议孕期避免应用环磷酰胺。若要怀孕，需停药3-6月以上。甲氨蝶呤:主要的作用机制是干扰叶酸代谢。这一点就很要命，大家应该都知道从备孕到整个怀孕期间，都建议孕妇补充叶酸的，就是为了能够预防胎儿的神经系统畸形的发生。甲氨蝶呤的这一特点，不仅能够影响胎儿的中枢神经系统和骨骼发育，并且可以导致自发流产和先天畸形，如：肺动脉瓣闭锁和法洛四联症等。有统计显示，甲氨蝶呤所致先天畸形发生率高达9-17%，临床上医生甚至还经常用它来终止怀孕，人工流产。因而，强烈建议怀孕期间避免应用甲氨蝶呤，并且要求患者在应用甲氨蝶呤期间严格避孕。若要怀孕，需至少停药12周以上，并同时补充叶酸。来氟米特：具有明确致畸作用，妊娠期间禁用。此外，由于该药半衰期很长，建议至少停药2年方可怀孕，对于意外怀孕的患者，建议给予12天的消胆胺洗脱。因而，强烈建议妊娠期避免应用来氟米特，若要怀孕，需停药2年以上。吗替麦考酚酯(骁悉、赛可平):主要作用机制是抑制嘌呤合成，在孕早期(怀孕前三个月)应用可增加流产及先天畸形的风险，研究显示妊娠期应用该药可导致活产胎儿中先天畸形比例显著增高。因此，我们也建议怀孕期间要避免使用吗替麦考酚酯，并且医生仅会向采取严格避孕措施的患者推荐应用这个药。若要怀孕，需停药2-3月以上。经过上面的讲解，您有没有觉得涨姿势了呢？来看一看下面的这一张表，这回可能看懂些了吧？
妊娠期应用免疫抑制剂安全性一览表
药物
FDA分级
激素
泼尼松：B
其它种类激素：C
抗疟药(氯喹/羟氯喹)
C
环孢素
C
硫唑嘌呤(依木兰)
C
环磷酰胺
D
吗替麦考酚酯(骁悉、赛可平)
D
甲氨喋呤
X
来氟米特
X
最后，小编们还是想提醒一下大家，尽管一些免疫抑制剂在妊娠期应用是相对安全的，但别忘了应用前提都有一个“权衡利弊”，因此，强烈提醒患者在妊娠期不可自行应用免疫抑制剂，需在医生的指导下充分评估获益风险比后，再决定是否应用以及应用哪种免疫抑制剂。此外，不同疾病治疗方法不同、妊娠期管理亦不相同，敬请大家成都治疗白癜风的医院成都治疗白癜风的医院
