血栓医院案例2
血栓医院案例2
视神经脊髓炎患者并发下肢深静脉血栓的
缠绵诊断经历
■病案视察记录
患者魏某，女，53岁，85kg，因发作性右边肢体无力7年，左眼视物模糊5年，全身麻痹6个月门诊于年06月02日以视神经脊髓炎收入我科。患者7年前无明显诱因发现右边肢体麻痹、无力，5年前出现左眼视物不清，期间反复出现肢体无力，屡次按“多发性硬化”医治，效果可。入院查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，左眼视力下落，左边肢体肌力5-级，右边肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左边巴氏征阳性，双下肢疼痛、麻痹感。脊髓MRI示：延髓C6/7椎间盘水平脊髓内异常信号，结合临床斟酌多发性硬化。入院后给予患者营养神经、脱水剂、糖皮质激素、保护胃粘膜、补钙类药物医治。
6月7日6：30给予左边臀部肌肉注射维生素B1、甲钴胺营养神经，20分钟后患者自述自左边臀部至左边脚踝部疼痛，下床难以站立，通知住院医师林医生，查看病人：左下肢肌力5-级，直腿抬高实验阳性，左下肢有明显硬感。斟酌疼痛为药物渗透入坐骨神经而至，紧张致左下肢硬感不能排除。请示主任，查看病人右边臀部压痛，无红肿，皮温正常。嘱注意视察有没有皮下脓肿，给予停用维生素B1、甲钴胺药物，继续密切视察。
■明确诊断经过
◆发现疑点
该患者诊断针刺或药物损伤坐骨神经有两个疑点。1、注射终了未立即疼痛，患者描写肌注时基本无痛感，肌注20分钟后出现疼痛。2、该患者体重较重，85kg，注射选择部位完全正确，药物渗透损伤坐骨神经可能性较小。遂立即查阅肌注致坐骨神经损伤的相干资料并结合本患者情况，可排除直接损伤坐骨神经可能。另外，相干药物渗透而至坐骨神经案例确有报导，但类似报导中均未提及肢体有硬感。该患者左下肢有明显硬感，斟酌紧张而至过于牵强。是什么致使患者左下肢疼痛？
◆病例分析
护士结合患者以卧床休息为主，履行肌注时尚未起床，且近期一直运用脱水剂、激素类药物，且疼痛从臀部至脚踝，患侧肢体有明显硬感
综合斟酌患者可能是下肢深静脉血栓形成
立即嘱患者绝对卧床，抬高患肢，避免挤压推拿患肢，做好患者和家属的健康指点。并将这一想法和相干分析告知医生。综合斟酌患者病情，给予急查凝血、下肢血管B超。
◆实验室检查验证及处置
静脉超声结果示：左边髂静脉血栓形成（中央型）。凝血5项：凝血酶原时间9.5s（10..0），纤维蛋白原3.15g/L（1..35），改进D-二聚体1.59mg/L（.55）。遵医嘱给予：①肿消散外敷患肢；②低份子肝素钙u皮下注射q12h，加用生理盐水ml、尿激酶20万u静脉滴注qd，逐日监测纤维蛋白原。6月9日左下肢再次明显肿胀。改进D-二聚体4.68mg/L，凝血酶原时间10.6s。与家属沟通后，联系血管外科放置滤器于髂总静脉，有效避免血栓脱落致使肺栓塞。术后生命体征安稳，给予静滴尿激酶、肝素溶栓、抗凝医治。
◆患者转归
6月12日患者肢体肿胀较前减轻，但仍有疼痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，听诊各瓣膜听诊区未及杂音。6月25日，患者肢体肿胀基本消弱，痛感消失，可下床活动，下肢静脉B超未见血栓，联系血管外科给予取出滤器。6月28日患者康复出院。
■病案总结分析
深静脉血栓形成是较常见的四肢血管疾病，近年来，本病的发病率逐年增加。据报道，美国年有25万～50万人患深静脉血栓性疾病；英国患下肢深静脉血栓者占人口0.5%；国内也逐年增多。本病多发于下肢，部位以下肢髂股静脉段最多见。病因自19世纪Virchow首先提出静脉血栓形成3大因素：血液高凝、血流缓慢、管壁损伤，经近百年的验证，已被医学界公认。
深静脉血栓形成多见于肥胖、手术、卧床、肢体固定不动、妊娠、产后、创伤、肿瘤、血液病及口服避孕药的患者。突然发现下肢增粗、肿胀，时有剧烈疼痛，不敢行走着力，常常睡醒一觉后，肿胀、疼痛减轻，再下床后又加重。
很多病人不重视此病，肢体红、肿、痛误以为炎症，以为输点消炎药就好，常常耽误最好医治时机，耽误病情，构成肺栓塞，有咳嗽、咯血、发憋、气短、呼吸困难等，重者可危及生命。
■总结
该患者系左髂静脉血栓。其一：左髂总静脉受右髂总动脉压迫易构成血栓；2：视神经脊髓炎患者下肢肌力消退活动减少；3：运用脱水药物，一定程度上使得血液粘稠度增加；4：患者睡眠进程中血流缓慢，致深静脉血栓形成，晨起发现。该病例典型于肌肉注射维生素B1和甲钴胺以后出现，患者反复强调打针以后出现疼痛，医务人员认为可能是药物刺激坐骨神经引发，早期未见肿胀、皮温色泽未见异常，只可感觉肢体发硬，误以为紧张而至。
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