NEJM病例解析寻觅诊断突破口
近日，来自美国加利福尼亚大学的Murray博士在NEJM上报导了1例复杂病人的诊治经过。让我们一起来看国外名医如何稳扎稳打，找出幕后真凶。相信最后的诊断会让你脑洞大开。
病史
患者为女性，19岁，巴勒斯坦人，得了多发性硬化，在乘坐约旦飞往美国的航班后出现意识障碍、呼吸窘迫和腹胀。患者在过去两周有进行性气短和腹胀，随后出现意识障碍。
分析：
患者主诉为3方面：意识障碍腹胀和呼吸困难。意识状态改变常与代谢紊乱、感染（脑膜炎、脑炎）、结构异常（卒中、肿瘤）和中毒或药物作用相干。病理性腹胀常和腹腔积液（腹水、出血）或积气（阻塞、穿孔）有关。呼吸窘迫的缘由可能是肺部疾病（误吸、感染或栓塞），也有可能是腹胀致使的限制性呼吸障碍。
既往史
患者两年前诊断为多发性硬化，当时有乏力、吞咽困难、复视等表现。脑脊髓磁共振结果提示多发性硬化。起初对激素医治（醋酸格拉替雷、干扰素、硫唑嘌呤、米托蒽醌）反应可，后来反应不佳，出现尿失禁、右腿乏力和步态不稳。患者行动只能依托轮椅。患者年幼时曾有哮喘病史、葡萄膜炎和慢性贫血。在约旦住院3周，后出现尿路感染（大肠杆菌），予静脉抗生素医治。
分析：
可能是一个残余的大肠杆菌感染灶造成了复发性的全身感染，如结石或小的肾脓肿等。缺铁、慢性炎症、药物副作用、地中海贫血可以用来解释贫血症状。鉴于疾病为慢性经过，葡萄膜炎不太可能与感染有关，自身免疫病如结节病、白塞病或脊柱关节病可能性较大。另外也要斟酌症状与多发性硬化类似的疾病，如视神经脊髓炎，其症状主要表现为视神经病变和横贯性脊髓炎，常急性经过；或系统性红斑狼疮、白塞病和结节病等自身免疫疾病相干的脱髓鞘。
体格检查
患者呈恶病质表现，且呼吸窘迫。体格检查示体温36.8℃，心率次/分，血压/68mmHg，呼吸26次/分，不吸氧情况下氧饱和度93%。患者意识模糊，没法遵从指令。口咽部干燥，瞳孔等大，反应可。无活动性葡萄膜炎，但患者左眼有脉络膜视膜疤痕，眼睑没法完全闭合，轻度巩膜黄染。有吸气三凹征，双肺呼吸音粗。
心脏体检示：心动过速，无明显杂音。腹部膨隆，轻度压痛，无反跳痛，无肌卫，液波震颤（+），四肢冷，肢体远端脉搏（++），无水肿。行急诊气管插管保护气道。
分析：
患者无肝炎病史，但有黄疸、腹水。腹胀可引发限制性呼吸困难，但体检时阳性体征提示有肺部实质病变。目前首先要斟酌的就是肺部感染或腹腔感染致使的脓毒症伴多器官衰竭。患者呼吸窘迫，心动过速，病发前曾乘坐飞机，且长时间限制活动，肺栓塞不能排除。
辅助检查
动脉血气结果示（吸氧2L/min）：pH：7.17；PCO2：41mmHg；PO2：49mmHg；乳酸：1.5mmol/L；血常规：WBC：20.2×/L；中性粒细胞比例：91%；血红蛋白：g/L；血小板计数：×/L。
血生化：Na+：mmol/L；K+：6.4mmol/L；Cl-：97mmol/L；CO32-：13mmol/L；BUN：97mg/L；肌酐：6.3mg/L；血糖：6mmol/L；TB：82μmmol/L；DBIL：46.2μmmol/L；转氨酶正常；ALP：U/L。
贫血相干检查：INR：1.2；铁蛋白：μg/L；血清铁：69μg/L；转铁蛋白：mg/L；转铁蛋白饱和度：42%；织红细胞：23.2×/L。
心电图：窦性心动过速；胸片：右肺中叶模糊影，斟酌误吸或肺炎。
导尿管引出mL混浊尿液，尿常规提示：WBC：50/HP；RBC：11~20/HP。
分析：
患者阴离子间隙：16（代谢性酸中毒），缘由可能是脓毒症、全身低灌注和尿毒症。血清钠低提示脱水或抗利尿综合征；高钾提示肾上腺功能不全，不过低钠、高钾和脓尿最可能缘由是：泌尿系统感染致使急性肾小管坏死，造成急性肾损伤。
其他也要斟酌肾小球肾炎、小管间质性肾炎，但是可能性较小。放置导尿管后大量尿液流出提示也有可能是阻塞性肾损伤。多发性硬化可能致使神经源性膀胱，同时也可以解释腹胀。胆红素、ALP升高提示有胆汁淤积，可能有肝外胆道阻塞（结石、狭窄或肿瘤）或肝内胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎或药物副作用）。
另外，浸润性疾病，如结节病、结核、淋巴瘤、转移性癌也可以解释患者目前的临床表现和状态的恶化。
头颅CT平扫显示：脑实质体积减少，慢性鼻窦炎。腹部和盆腔CT平扫提示：大量腹水伴膜结节，双肾轻度肾积水伴近段、中段尿道上皮增厚，双肺实变，表明可能有误吸、肺炎或肺不张（如图1）。
图1.入院第一天的腹部、盆腔CT平扫，见大量腹水，箭头标示膜结节
腹部超声提示肝实质异常，表面不规则；肝血管影明显，无局灶性占位。诊断性穿刺抽出mL液体，腹水常规：WBC计数：14.3×/L（中性粒细胞比例：90%）；RBC：0.×/L；葡萄糖：mg/L；LDH：U/L；ALB：1g/L；总蛋白：1g/L。革兰氏染色未见病原体，抗酸杆菌涂片阴性。血清白蛋白为2.7g/L。
诊疗进程
1.初步药物医治
万古霉素、哌拉西林和阿奇霉素配3L生理盐水静脉使用，24小时尿量3~4L，给药12小时后肌酐值降至97μmol/L。
分析：
肾功能的迅速改良表明肾衰原由于肾前性肾损伤或肾后性阻塞，若为肾实质病变恢复不会如此迅速。膜结节提示结核或恶性肿瘤，或较罕见的结节病，但这些疾病均会致使血清腹水白蛋白梯度值（SAAG）下降。而该患者的SAAG值则较高，提示患者腹水缘由可能是门脉高压。
不过患者白细胞明显升高更像穿孔后的细菌性腹膜炎，而不太可能是原发性腹膜炎。由于SAAG是诊断门脉高压的可靠指标，所以诊断斟酌：门脉高压+继发性腹膜炎。
2.普外医生会诊后
普外科会诊医生建议守旧医治，先经验性地使用利福平、异烟肼和吡嗪酰胺抗结核医治。第二天，胸腹部、盆腔增强CT显示肺部实变消弱，轻度肺水肿，膀胱壁明显增厚伴膀胱底的异常外翻，轻中度肾积水，仍有膜和肠系膜的多发结节（见图2）。
图2.入院第二天，盆腔增强CT。白色箭头指导膀胱壁增厚和膀胱异常外翻，黑色箭头指导大量腹水
分析：
膀胱壁增厚常见于膀胱膨胀后再减压或膀胱炎后，也有可能为恶性病变，慢性感染（如血吸虫病），或长时间放置导尿管后的炎症。在慢性尿路阻塞的患者中，长时间压力增高可能会引发膀胱憩室。所以应当仔细浏览CT片来判断是憩室还是外生性病变，二者都可致使尿液进入腹腔。
3.泌尿外医生会诊后
泌尿科会诊医生建议继续膀胱减压，由于神经源性膀胱不能排除，同时针对膀胱炎进行抗生素医治。腹腔穿刺液体测肌酐值结果为5.7mg/dL，同时测血清肌酐值为6.3mg/dL；入院第三天再次行诊断性穿刺，抽出黄色浑浊液体，WBC计数：4.8×/L（中性粒细胞比例：72%）；RBC：0.13×/L；葡萄糖：94mg/L；LDH：U/L；腺苷脱氨酶：69U/L；肌酐值：0.7mg/dL；血清肌酐值：0.8mg/dL；真菌涂片和革兰氏染色结果阴性。
分析：
腹水白细胞减少归功于抗生素医治。由于肌酐可自由通过腹膜屏障，所以正常情况下，腹水肌酐值应当与血清值相等。而对尿性腹水，由于混入尿液，其肌酐值会高于血清。患者尿路上皮和腹膜病变缘由依然未知。腺苷脱氨酶升高提示结核可能，但在腹膜癌和细菌性腹膜炎患者中也会升高。
4.进一步检查及药物医治
脑脊髓的磁共振和脑脊液检查均提示多发性硬化。aquaporin-4、SSA、SSB和抗核抗体检查均阴性。痰涂片抗酸杆菌检查和结核菌素皮试均阴性；HIV、类圆线虫和血吸虫抗体均阴性。患者仍有心动过速和低氧血症。CTA提示无肺栓塞。WBC计数曾短暂性正常，后又升至50.4×/L。广谱抗生素和抗结核药运用后患者仍有发热，体温高达39°C。尿液和腹水培养提示有超广谱产β-内酰胺酶的大肠杆菌和光滑念珠菌。血培养无异常。停用哌拉西林，开始运用厄他培南和伏立康唑，但患者状态仍无实质性进展。
分析：
延续心动过速，低氧血症和发热提示感染控制不佳，或并不是感染性疾病，如肿瘤或自身免疫病。抗体检查已包括了中枢系统常见的自身免疫病，如SLE、干燥综合征，均为阴性。aquaporin-4抗体检查阴性可排除视神经脊髓炎。可能是泌尿系统的残余细菌致使抗生素没法完全消灭细菌，使感染经血液波及腹膜或直接通过尿液累及腹膜。
5.予行剖腹探查术
患者后来接受了剖腹探查术。术中见腹腔广泛粘连，大量混浊腹水和纤维蛋白性渗出物（见图3）。
图3.术中所见大量纤维蛋白性渗出物
肠道未见明显穿孔。右下腹见增厚的膀胱覆盖有脓性腹水，并与肠系膜粘连。放置导尿管时，观察到膀胱有较小穿孔并漏出尿液。后注射亚甲蓝进一步证实。膜结节活检提示：局灶性脂肪坏死，真菌和抗酸杆菌阴性。
分析：
正解：自发性膀胱穿孔尿瘘，致使继发性腹膜炎。血肌酐值高可能与肾功能损伤和腹水中的肌酐重吸收有关。放置尿管减少了尿液漏出量且减缓了尿路阻塞，但没法清除感染源。
6.手术后处理
在行膀胱穿孔修复术后，患者又接受了4周的抗生素和抗真菌医治，白细胞水平下降，肝功能也恢复正常。患者术后出现误吸，主要原因为多发性硬化致使的左边声带瘫痪。发热一周后好转，术后3周出院。膜活检组织细菌、真菌培养均为阴性。
出院4周后尿动力学检查示：神经源性膀胱，尿道括约肌张力较高。这可能是膀胱内压高和膀胱穿孔的缘由。
膀胱尿道镜检查证实大量小梁构成。随访了9个月，患者状态稳定，并开始使用那他珠单抗和2甲基富马酸医治多发性硬化。神经源性膀胱通过间歇导尿减缓，膀胱穿孔未出现复发。
病例总结
患者临床表现为神志改变，腹水，急性肾损伤，呼吸窘迫。其多系统症状终究归因于神经源性膀胱破裂致使的尿瘘。通过剖腹探查术终究确诊并修复了破裂。
膀胱破裂可出现于创伤、手术或放疗以后。自发性破裂则见于膀胱炎、盆腔癌、播散性结核、酗酒、严重阻塞和神经源性膀胱。超过80%的多发性硬化患者有泌尿生殖系统症状，如尿失禁或尿潴留。在多发性硬化患者中，严重阻塞和慢性膀胱炎可致使膀胱破裂。虽然腹水SAAG升高常提示门脉高压，尿性腹水作为不常见的病因也不可忽视。
尿性腹水可模仿急性肾损伤的多种表现，如血肌酐值升高、低钠血症、高钾血症和氮质血症等，这些表现都是由于腹水和血浆通过腹膜进行物资交换致使的。当出现尿瘘时，尿液产生的速度超过了腹水和血浆间物资交换的速度，因此腹水和血清的肌酐比值大于1可诊断急性尿瘘。该患者由于感染和膀胱穿孔均为亚急性，使得腹水和血液之间有时间重新到达平衡，致使比值无异常。
该患者入院后第十天才明确诊断，腹水和血浆间物资交换是一方面缘由。另外膜结节误导医生斟酌腹膜感染或肿瘤，且CT无明显膀胱破裂表现。膀胱造影是诊断膀胱破裂的最好手段，但一般只有临床上强烈怀疑膀胱破裂时才会使用。虽然诊断性穿刺和腹部影象学检查是评估新发腹水的首选方法，在上述检查无明显阳性结果且患者病情进行性加重时，要果断采取剖腹探查术。
本文由轩辕帝裔编译
：程培训
欢迎
治白癜风哪里好白癜风有效治疗
