血栓医院案例二
视神经脊髓炎患者并发下肢深静脉血栓的
缠绵诊断经历
■病案观察记录
患者魏某，女，53岁，85kg，因发作性右侧肢体无力7年，左眼视物模糊5年，全身麻木6个月门诊于年06月02日以视神经脊髓炎收入我科。患者七年前无明显诱因发现右侧肢体麻木、无力，5年前出现左眼视物不清，期间反复出现肢体无力，多次按“多发性硬化”治疗，效果可。入院查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，左眼视力下降，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，双下肢疼痛、麻木感。脊髓MRI示：延髓C6/7椎间盘水平脊髓内异常信号，结合临床考虑多发性硬化。入院后给予患者营养神经、脱水剂、糖皮质激素、保护胃粘膜、补钙类药物治疗。
6月7日6：30给予左侧臀部肌肉注射维生素B1、甲钴胺营养神经，20分钟后患者自述自左侧臀部至左侧脚踝部疼痛，下床难以站立，通知住院医师林医生，查看病人：左下肢肌力5-级，直腿抬高试验阳性，左下肢有明显硬感。考虑疼痛为药物渗透入坐骨神经所致，紧张致左下肢硬感不能排除。请示主任，查看病人右侧臀部压痛，无红肿，皮温正常。嘱注意观察有无皮下脓肿，给予停用维生素B1、甲钴胺药物，继续密切观察。
■明确诊断经过
◆发现疑点
该患者诊断针刺或药物损伤坐骨神经有两个疑点。1、注射完毕未立即疼痛，患者描述肌注时基本无痛感，肌注20分钟后出现疼痛。2、该患者体重较重，85kg，注射选择部位完全正确，药物渗透损伤坐骨神经可能性较小。遂立即查阅肌注致坐骨神经损伤的相关资料并结合本患者情况，可排除直接损伤坐骨神经可能。另外，相关药物渗透所致坐骨神经案例确有报道，但类似报道中均未提及肢体有硬感。该患者左下肢有明显硬感，考虑紧张所致过于牵强。是什么导致患者左下肢疼痛？
◆病例分析
护士结合患者以卧床休息为主，执行肌注时尚未起床，且近期一直应用脱水剂、激素类药物，且疼痛从臀部至脚踝，患侧肢体有明显硬感
综合考虑患者可能是下肢深静脉血栓形成
立即嘱患者绝对卧床，抬高患肢，避免挤压按摩患肢，做好患者和家属的健康指导。并将这一想法以及相关分析告知医生。综合考虑患者病情，给予急查凝血、下肢血管B超。
◆实验室检查验证及处置
静脉超声结果示：左侧髂静脉血栓形成（中央型）。凝血五项：凝血酶原时间9.5s（10.7-14.0），纤维蛋白原3.15g/L（1.75-4.35），改良D-二聚体1.59mg/L（0-0.55）。遵医嘱给予：①肿消散外敷患肢；②低分子肝素钙u皮下注射q12h，加用生理盐水ml、尿激酶20万u静脉滴注qd，每日监测纤维蛋白原。6月9日左下肢再次明显肿胀。改良D-二聚体4.68mg/L，凝血酶原时间10.6s。与家属沟通后，联系血管外科放置滤器于髂总静脉，有效防止血栓脱落导致肺栓塞。术后生命体征平稳，给予静滴尿激酶、肝素溶栓、抗凝治疗。
◆患者转归
6月12日患者肢体肿胀较前减轻，但仍有疼痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，听诊各瓣膜听诊区未及杂音。6月25日，患者肢体肿胀基本消退，痛感消失，可下床活动，下肢静脉B超未见血栓，联系血管外科给予取出滤器。6月28日患者康复出院。
■病案总结分析
深静脉血栓形成是较常见的四肢血管疾病，近年来，本病的发病率逐年增加。据报道，美国年有25万～50万人患深静脉血栓性疾病；英国患下肢深静脉血栓者占人口0.5%；国内也逐年增多。本病多发于下肢，部位以下肢髂股静脉段最多见。病因自19世纪Virchow首先提出静脉血栓形成三大因素：血液高凝、血流缓慢、管壁损伤，经近百年的验证，已被医学界公认。
深静脉血栓形成多见于肥胖、手术、卧床、肢体固定不动、妊娠、产后、创伤、肿瘤、血液病及口服避孕药的患者。突然发现下肢增粗、肿胀，时有剧烈疼痛，不敢行走着力，往往睡醒一觉后，肿胀、疼痛减轻，再下床后又加重。
很多病人不重视此病，肢体红、肿、痛误以为炎症，以为输点消炎药就好，往往耽误最佳治疗时机，耽误病情，形成肺栓塞，有咳嗽、咯血、发憋、气短、呼吸困难等，重者可危及生命。
■总结
该患者系左髂静脉血栓。其一：左髂总静脉受右髂总动脉压迫易形成血栓；二：视神经脊髓炎患者下肢肌力减退活动减少；三：应用脱水药物，一定程度上使得血液粘稠度增加；四：患者睡眠过程中血流缓慢，致深静脉血栓形成，晨起发现。该病例典型于肌肉注射维生素B1和甲钴胺之后出现，患者反复强调打针之后出现疼痛，医务人员认为可能是药物刺激坐骨神经引起，初期未见肿胀、皮温色泽未见异常，只可感觉肢体发硬，误以为紧张所致。
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